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循证医学论文范文 第1篇
题目：循证医学在继续教育过程中的应用
（字符：3000字左右）
1概述：
在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。
因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。
在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。
在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。
首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者;
其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化;
再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维;
最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。
2医学继续教育的发展现状及其重要意义
2.1医学继续教育学院的基本发展现状
对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。
2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义
在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。
3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向
3.1建立科学性的循证医学项目
通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。
3.2优化循证医学教育中的师资力量
对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。
3.3建立科学性的教学模式
在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。
3.4建立合理性的教学系统
对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容;对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。
4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题
4.1不能完全否定传统的医学观点
在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。
4.2形成开放性的思维模式
在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。
5结语
循证医学论文范文 第2篇
题目：循证医学在医学教育改革中的分析
（字符：2000字左右）
摘要 ：循证医学最初起源于临床医学中的临床实践，并随着我国新课程以及医学教学体制的改革逐渐被广泛应用到临床实践以及相关医学的基础研究过程中，对易于教育体制的改革产生了重要影响。本文从分析我国医学教育改革特征以及循证医学对医学教育改革的重要价值意义入手，以便于将循证医学以及医学教育有机结合在一起，提出循证医学在医学教育改革中各教育阶段的具体应用，以期为提高我国医学教育水平，推动医学教育的深入改革提供相应的参考。
关键词： 循证医学;医学教育;改革
所谓循证医学，是指遵循证据的医学，也即指在医学临床医学研究过程中，要将临床实践、证据以及患者三者有机结合在一起，以在最精确的证据下，将最佳的治疗方式应用在患者的治疗过程中，以达到良好的治疗效果。循证医学理念的产生和传播，不可避免的影响到了医学教育体制的改革，尤其是对临床医学教育模式产生了重要影响，推动了我国医学教育体制的深入改革和发展。
一、医学教育改革特征
医学教育改革是在我国新课程改革以及医学体制改革的大背景下进行的，纵观其改革现状，主要表现出以下特征：
1、医学教育模式的革新
随着现代医学技术的不断发展进步以及生物研究领域的深入拓展，生理学、病理学等相关研究领域得到进一步的扩展，多因性疾病研究以及“以人为本”医学治疗体系的逐渐形成，推动了我国传统医学教育理念的深入革新，基因治疗、心理康复治疗等多种新型医疗服务体系逐渐兴起，对传统医学教育体系提出了新的挑战，推动了医学教育模式的进一步革新和发展，要求医学教育由传统的病理性医学教育逐渐向病理性与心理性相结合的医学教育转型，并逐渐形成了“心理与生理治疗相结合”、“理论学习与操作实践相结合”的新型医学教育模式，要求医学生既要学会疾病的治疗，亦要懂得疾病的预防[1]。
2、医学教育体系的革新
我国医疗体制改革的进一步深化，更加强调医学服务与教育的均衡性、公平性。这就造成了必须对我国的医学教育体系进行革新，合理优化各项医学教育资源的投入与分配，具体表现在：一是强调医学教育资源的全民化，并向我国医学教育较为薄弱的农村地区倾斜，加强乡村医生的医学教育，并积极鼓励医学院毕业生向农村方向就业;二是转变医学生的诊疗思维模式，积极引导其树立“以人为本”的病患治疗医师，强调病人的主体地位，以便于构建和谐的医患关系。
二、循证医学对医学教育改革的重要价值意义
综合以上两条医学教育改革的特征可知，将循证医学应用在医学教育改革中就有重要的价值意义，具体体现在以下方面：
1、循证医学是培养学生“以人为本”诊治意识的重要途径，有利于推动医学教育模式的革新
“以人为本”是医学教育改革中引入的新型医学理念，强调将患者放在医学治疗中的主体地位，并在追求病患认可的前提下，以最正确的诊断以及最安全的治疗手段对病患进行最有效的治疗。循证医学理念作为一种新型医疗理念，其提倡在治疗过程中要将临床医师的实践经验、科学存在的客观证据以及病患的个体意愿有机结合在一起，以便于更好的服务于病患，强调的是“以人为本”，注重的是治疗过程中的科学证据以及持续学习。因此，将循证医学引入我国医学教育改革过程中，正好符合我国医学教育改革的主题，而计算机技术、数字化技术、信息网络技术等各种科学技术的发展也为循证医学在医学教育改革中的应用提供了可能性，从而推动了我国医学教育模式的革新[2]。
2、循证医学有利于同时培养学生医学的基础理论知识和实践操作能力，推动了医学教育体系的革新
循证医学强调的是理论证据与实践经验的统一。因此，将该理念引入到我国医学教育体系中，不仅有利于医学生实践操作能力的培养，亦能教会其在医学学习以及往后的治疗过程中如何进行查证用证，同时也有利于培养医学生医学学习的积极主动性和兴趣性，从而将医学生在传统医学教育中的被动性知识记忆与理论性学习转为主动性知识学习与理论和实践操作能力相结合的探究式学习，有利于学生创新精神、实践精神的培养。这样以来，医学生在毕业时不仅掌握了扎实的医学理论知识以及相应的实践操作能力，亦具备了更加理性的思维能力，使我国各项医疗资源得到最优化配置，在政策的鼓励和支持下会更倾向于履行自己作为一名医生的价值，有利于推动我国医疗教育的均衡化、公平化发展，从而推动我国医学教育体系的改革[3]。
三、医学教育改革中各教育阶段循证医学的具体应用
循证医学在我国医学教育改革中的应用主要体现在以下两个教育阶段：
1、循证医学在校医学教育阶段的应用
我国医学在校教育体制分为多种，有本科教育四年制、五年制以及本硕连读七年制等多种教育体制。在众多教育体制中很难统一医学教学教材，各学校在进行医学教育的过程中侧重点也有所不同，因此很难对各学校医学教学质量进行全面有效的评估。基于此，在我國医学教育改革的特殊阶段，将循证医学应用到在校教育中，不仅有利于培养学生的基础理论知识，亦有利于对学生实践操作能力的培养，同时可以有效减少在医学教学过程中经验医学对学生的误导，从而教会学生用客观、辩证的思维去看待医学学习，重视医学学习及往后就业诊断过程中的“查证用证”[4]。
2、循证医学在职业教育阶段的应用
将循证医学应用在职业教育阶段同样具有重要的作用。受经验医学的禁锢，不少医生在职业生涯中对病患进行诊断治疗的过程中，不仅会越来越倾向于对个人经验的依赖，亦会由于医学技术的发展而跟不上时代的进步。因此，将循证医学应用到职业教育阶段，遵循循证医学的创新思维，不仅有利于医生自觉形成临床证据搜索的良好习惯，拜托经验医学对其诊断的禁锢，亦有利于其及时更新自身的医学知识与技能，从而利用新型医学知识和技能，更好的为社会服务。
结语
综上所述可知，将循证医学应用在医学教育改革中具有重要的作用，有利于推动医学教育模式及体系的革新发展。因此，在医学教育各阶段，要重视循证医学思维的应用，并将其贯穿到医学教育的每个环境，从而促进医学生医学理论学习能力与实践操作能力的共同进步，以更好的为社会服务。
参考文献：
[1]黄进，赵玉亮等.医学教育改革中的循证医学[J].中国循证医学杂志，2010，(04).
[2]管剑龙.循证医学在医学教育中的实施与意义[J].中医药管理杂志，2008，(07).
[3]田茂友.浅议循证医学与医学教育的关系[J].基础医学与临床，2006，(07).
[4]冯凯，粟永萍.浅谈循证医学思维与医学教育改革[J].科教文汇(下旬刊)，2014，(06).
循证医学论文范文 第3篇
题目：循证医学的真与善
（字符：3000字左右）
1992年，由Gordon Gugatt等领导的工作组正式命名了循证医学(evidence-based medicine)[1]。由此开始，循证医学的定义不断发展和完善，逐渐成为当今主流的医学模式[2]。循证医学主张以最佳研究证据来为患者制定治疗方案，不仅改变了传统临床医学研究模式，同时对医学的其他领域也带来深远的影响。循证医学被Lancet杂志描述为临床科学的人类基因组计划。2014年，Spence[3]在BMJ上发表了一篇文章，引发了国内外对循证医学的再认识和对其弊端的思考。本文从临床医生的视角探讨循证医学的“真”与“善”，阐述以科学透明和人文关怀主导临床实践的循证医学。
1 循证医学的“真”
1.1 循证医学的三要素
循证医学是科学研究证据、临床经验与患者意愿三要素的结合。科学研究证据来源于基础和临床试验研究，并进行证据质量评定。临床经验是医生依赖临床技能和经验进行诊断、治疗及预后评估。患者意愿是指患者根据自身背景对医学行为的选择和期望[4]。从自然科学的角度讲，科学研究证据更接近于真理，而朴素的临床经验受医生个体的影响较大，甚至同一疾病，不同医生依据其自身经验，治疗决策甚至相悖;患者的意愿由于受其性格和教育、社会背景差异影响，往往主观性更强。即使面对客观的研究证据、已经验证的临床经验，患者对治疗方案的选择也存在差异。在医疗行为中，由于医学知识的专业性，医生必然占据主动、强势的地位，而对于医学背景不对称的患者来说，往往处于被动、弱势的地位。循证医学努力用科学的证据，以患者为中心，平衡这种强势与弱势，实现目标的统一。所以，循证医学具有与生俱来的“真”和“善”。
1.2 循证医学“真”的广义和狭义
循证医学广义的“真”是科学真理，是人类有史以来一直探究和拷问的人类自身，乃至自然界的客观规律。循证医学的“真”是具有客观性的问题，是作为主体的人类与客体世界在规律上达成一致的状态。循证医学狭义的“真”是建立在现阶段科学技术上的，根据既往最好的研究证据来确定患者未来的治疗措施。对于广义“真”的探索，我们从未停止，也没有终点。循证医学临床最佳证据的主要来源是随机对照试验(randomized control trial)和系统评价(systematic review)。Cochrance 图书馆至2018年共收录发表临床试验567 144个，收录发表系统评价7 841个，计划书2 456个[5]。美国国家图书馆临床试验数据库截止2019年11月共注册了209多个国家和50个地区的323 007项研究[6]。如此大量的试验研究和系统评价，使临床学家在浩如烟海的数据里不断靠近“真理”。但由于各种主观、客观影响因素的存在和时代科技水平的制约，我们有时会和“真理”擦肩而过，进而背道而驰。
例如，对于出血性脑卒中形成脑内血肿，传统上认为外科手术早期清除血肿，降低颅内压，将有效缓解高颅压症状。同时，血肿清除将减少血肿崩解后细胞毒性物质的产生，减轻周边脑组织水肿，提高患者预后。 然而，2005年的多中心临床试验STICH(the surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage)表明早期外科手术的实施并不能改善患者预后，手术本身带来的创伤抵消了获益。STICH研究得出了令所有神经外科医生近乎沮丧的研究结果，这似乎终结了早期手术治疗脑内血肿的可能性。但随着外科手术理念和技术的更新，特别是微侵袭神经外科的发展，后续的多中心临床研究MISTIE(the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation)改变了STICH的结果[7]。MISTE研究肯定了早期微创手术联合纤溶酶原激活物在治疗高血压性脑内血肿中的作用。同时，国内同期的随机对照试验研究也得出相同的结论。由此，外科手术治疗又成为脑内血肿治疗的合理选择。可见对同一疾病治疗方式的选择，随着医学理论及技术的发展，不断改变。有时，这种改变甚至是对既往已经否定的方法的再认识、再应用。
我们从未达到循证医学中关于“真”的最优状态，在一定的认知条件下，只有不放弃在实践中对“真”的追求，才能不断扩充关于“真”的具体内容，检验我们得到“真”的认识。循证医学是建立在现有科学技术上的，根据既往最好的研究证据来确定患者未来的治疗措施。循证医学的“真”是探索过程，是狭义的“真”。
2 循证医学的“善”
循证医学的“善”，是医生和患者“善”的统一，二者相互依存，又相互影响。特鲁多医生的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”诠释了医学实践中医生的“善”。医学实践的目的是解除患者的痛苦，陪伴患者经历苦难。医学的底线是“不伤害”[8]。在笔者成为外科医生的时候，老师都会说，要尽力帮助患者解除病痛，但不要为此给患者带来新的伤害。 循证医学的“善”就是临床医生在医学实践中制定临床决策，需保证患者的最大价值。而患者在循证医学中所得到的“善”，是医学的关注、关爱、尊重和照护，从而实现最大价值。对患者来说最大价值的实现，即是能够达到一种理想的生活，患者在这个过程中既是主体也是客体，在此过程中实现的价值存在于医生与患者的关系之中。
随着科学技术的进步，越来越多先进的仪器设备和手术器械应用在临床工作中，传统的手术“禁区”不断被打破，外科医生可以游刃有余地在恰当的部位，以合适的手段同肿瘤作战，切除肿瘤。但令人遗憾的是，外科临床实践中常会遇到这样的问题，手术成功，但给患者带来终身的残疾和病痛。从某种意义上讲，这样的治疗是失败的。外科医生的战利品永远不是“肿瘤”，而是回归社会的健康个体。在外科界流传着这样一句谚语，“我们可以教会一只猴子‘如何做手术’，但我们永远不会教会一只猴子‘如何不要去做手术’”。循证医学的评估指标中很重要的一点是，患者满意度。只有患者身心需求和医疗决策达成共识，医疗行为才有其意义。
2019年全国神经肿瘤多学科团队协作(multiple disciplinary team,MTD)精英赛中有一场辩论赛。正、反双方围绕“胶质瘤分子标志物检测”的问题展开辩论。正方的观点是，临床实践中分子标志物的检测宜精不宜全，检测已知关键靶点即可;反方的观点是，虽然很多分子标志物非治疗靶点，但全基因组测序会给未来的研究提供依据。肿瘤分子标志物的检测宜全不宜少。暂且放下对辩论观点孰是孰非的判断，在临床实践中，往往存在对患者治疗方案的取舍。退一步，可能错过问题真相;进一步，有“过度医疗”的嫌疑。对于临床医学研究者，必然倾向于更多分子靶点的筛选。尽管依据现有的循证医学证据，90%以上的标志物无诊疗价值，但研究者仍然寄希望于未来的研究。在这里研究者并不顾及患者的病痛和经济压力，“贪婪”的研究者更愿意选择冰冷的数据，而忽略医学实践本身的“善”。医学价值的实现离不开患者，只有满足作为主体存在的患者的需求，医学的价值才存在。在价值判断的过程中，人的需要是起到决定性作用的，不单单是患者方面的判断，医生方面也存在判断，在两者的相互作用下，也会引导医生对于医学、对于社会的价值取向。
3 人文医学托举循证医学的“真”与“善”
医学的主要目标是通过医疗实践使患者获得健康。从方法论的角度看，只有寻找研究的“真”，才可获得结果的“善”。但对“真”的定义、理解和标准，因人因环境因时间又各不相同。今天的真理，也许是明天的谬误。没有绝对的“真”，又如何获得患者的“善”?循证医学在追求真理的同时，力求维系与生俱来的“善”。如何达到两者的平衡和统一，则需要临床医生不仅要有丰富的临床经验和技能，还要有同情心和同理心。以医学人文精神和医学人文关怀为研究对象的人文医学，追问医学的价值，探究医学的“真”与“善”[9]。人文医学调和了循证医学“真”与“善”间的冲突。
在一次神经血管领域的国际高峰会议上，发生过这样的故事。对于颅内后循环动脉瘤的治疗，一直存在开颅手术夹闭和血管内介入治疗的争论。双方的支持者各执己见，分别陈述支持己方观点的循证医学证据。由于患者的预后，受到病情、手术时机、术者经验、围手术期管理等多方面因素的影响，即使是国际多中心的随机对照试验研究，也很难得出总体性结论。尽管学术界拿不出绝对的循证医学证据，但是血管内介入手术的微创性是开颅手术所不具备，为大家所公认。会议上，擅长开颅手术夹闭的医生演示其精彩的手术操作，和患者良好的预后。由此，开颅手术夹闭和血管内介入治疗的争论再起，双方学者僵持不下。此时，来自美国巴罗神经学研究所，著名的Spetzler教授站起发言，“今天我们在这里讨论颅内后循环动脉瘤的治疗方式选择。我很赞赏前面开颅夹闭手术医生的精湛技艺。我想问大家一个问题，如果在座的各位医生不幸发现基底动脉顶端动脉瘤，您可以选择一流的开颅手术医生或同样优秀的血管内介入医生为您治疗。请选择开颅手术夹闭的举手”。会场安静下来，在每一个医生心中已经有了答案，没有一个医生举手。因为作为一名医生，我们可以争论手术方式;但如果作为一名患者，又有谁会愿意放弃创伤更小的血管内介入治疗，而选择风险更高的开颅手术呢。当医生用同理心，站在患者的角度去思考医学的救助，去选择合理的治疗手段和方式。那么，狭义的循证医学的“真”不再冰冷地存在，和它站在一起的将是“善”。此时，医患双方才可以共同面对疾病，面对患者经历疾病的苦难，进而相伴走过蒙难的历程。在面对“立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据”，并以此为依据选择治疗方案，临床医生更应该以人文精神去考量患者预后，站在患者的个体经历和文化背景上去感受疾苦，衡量循证医学的真与善。
循证医学论文范文 第4篇
题目：循证医学与儿科临床实践
（字符：2000字左右）
随着医学模式由单纯生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变,临床医学行为也由过去的以理论知识和个人经验为指导的模式向以循证医学(evidence-based medicine,EBM)为依据的模式转变。它是医学治疗学的决策指南和发展方向。它的出现和兴起,改变了传统的以经验为基础的临床医学模式(opinion-based practice,OBP),是医学领域的一大创新。
1 循证医学的概念
循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据：主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能：指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求：指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2 学习循证医学的意义
2.1 掌握临床科学证据的重要性 只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如：以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2 获取临床科学证据的及时性 虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3 更新临床知识的必要性 医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3 循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
4 展望
循证医学是临床医学发展的必然。同时,循证医学并非要替代临床医生的技能和经验,而是以此为基础,促进其发展和更加完善,两者相辅相成,互为补充。循证儿科学现已在我国得到了发展,已建立了我国临床试验数据库。21世纪是生物科技时代,信息网络技术的迅猛发展为儿科临床医生了解掌握这些信息提供了快速的信息交流平台。循证医学将帮助临床医生从海量文献中去糟粕而取精华,最终达到将临床问题变成提问、然后系统查找评估、使用最新的研究结果作为临床依据为患儿做出科学决策的目的。
[1]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed.Churchill Livingstone：Edinburgh,2000.
[2]Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA,1992,268(17)：2420.
[3]Shankaran S,Papile LA,Wright LL,et al.The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial hemorrhage in preterm infants[J].N Engl J Med,1997，337(7)：466.
[4]Riordan FA,Boyle EM,Phillips B.Best paediatric evidence;is it accessible and used on-call?[J].Arch Dis Child,2004,89(5)：469.
[5]蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨[J].中国高等医学教育,2001(2)：46.
循证医学论文范文 第5篇
题目：写在循证医学诞生20周年
（字符：7000字左右）
题记 美国科学哲学家Thomas Kuhn曾经指出，科学发展必然会孕育出科学革命，当科学发展中出现越来越多的“反常现象”，原有的理论、模式或“规范”无法解释时，就会引起科学的“危机”，最终导致“科学革命”——抛弃旧规范，提出新规范，推动科学在更高层次上跨越式发展。循证医学就是20世纪末医学领域发生的最深刻的革命之一。
从“循证医学(evidence-based medicine)”术语首次在医学期刊上公开发表至今，已走过20个年头，本文以循证医学发展史相关文献为背景，以“时间，地点，主要事件”为线索，对20年来国外、国内循证医学发展过程中的重大事件做一简要回顾，展示其发展历程，领悟其发展方向。
1991年，加拿大McMaster大学。坐落于只有几十万人口小城的一所大学。时任McMaster大学医学院内科住院医师培训计划主任的Gordon Guyatt博士，在ACPJournalClub增刊上发表了一篇题为“循证医学”的文章[1]，讲述了一名临床医生利用MEDLINE数据库检索相关文献诊断缺铁性贫血的过程，全文仅1 000余字，却孕育出了一个划时代的伟大思想。Gordon Guyatt博士在文中指出，未来的临床医生，其决策不应仅依靠教科书、权威专家或资深上级医生的意见，而应有效整合当前最佳研究证据;未来的医学发展，要求临床医生具备检索文献、评价文献和综合信息的技能，还应具备判断证据对当前患者适用性的能力。也许当时Gordon Guyatt博士不会想到发表在ACPJournalClub增刊上的这篇短文会对全球临床实践产生革命性的影响。
1992年，美国JAMA杂志。经过1年的积淀，以Gordon Guyatt博士为首的循证医学工作组在JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章“循证医学：医学实践教学的新模式”[2]。该文章强调了循证医学是一种新的规范，明确提出临床决策应该基于RCT和Meta分析的结论;住院医师在培训期间的目标之一，是训练其高效检索文献、评价文献和正确应用证据进行临床决策的能力;循证医学作为一种系统和科学的方法，能够更好地帮助医生解决临床实践中的不确定性。此后，该工作组在JAMA杂志上陆续发表了33篇题为“医学文献使用者指南”的系列文章，指导全球临床医生科学有效地解读和利用最新的医学研究成果，该系列文章后来编撰成书，于2001年出版，并于2008年推出了第2版，成为Gordon Guyatt博士的代表作，也成为循证医学领域最为经典和畅销的著作之一[3]。
1993年，英国Cochrane中心。循证医学的星星之火，在欧洲大陆也悄然点起。一个被誉为可与“人类基因组计划”媲美的伟大组织——Cochrane协作网[4]在英国正式成立，并于1993年10月召开第1届Cochrane年会。首届年会只有来自9个国家的70余名代表参加。时至今日，全球超过100个国家的20 000多名志愿者活跃于这个产生、保存和传播最佳卫生保健证据的国际组织。Cochrane协作网的成立和发展，是循证医学发展史上最为重要的事件之一。截至2011年4月，Cochrane图书馆中已经制作完成4 575个系统评价，成为全世界卫生保健决策时最佳证据的重要来源[5]。
1994年，美国JAMA杂志。以加拿大渥太华大学临床流行病学系David Moher为首的试验报告规范(the standards of reporting trials，SORT)工作组发表了第1个关于临床试验报告标准的声明[6]。随后，该小组与美国致力于改进RCT研究报告质量的Asilomar工作组合并，组成新的CONSORT(consolidated standards of reporting trials)工作组，并在JAMA杂志正式发表了RCT的统一报告规范——CONSORT声明[7]。后期研究证实，CONSORT声明的应用对提高RCT研究的报告质量起到了积极的促进作用[8]。目前，CONSORT工作组共发表了包括CONSORT声明在内的9个系列报告规范，并被数百个主流医学期刊引入稿约[9]。可喜的看到中国有5本医学期刊的稿约中引入了报告规范，《中国循证儿科杂志》从创刊以来发表的原创性研究和系统评价的文献均以上述9个系列报告规范要求，在中国儿科产生了一批证据表现符合报告规范的研究结果。
1995年，英国BMJ杂志。全球第一本以循证医学命名的杂志——Evidence-basedMedicine正式由英国BMJ出版发行[10]。该杂志由方法学家和临床专家定期手工检索数百本全球当前重要的临床医学期刊，按照预先制定的标准严格筛选，仅纳入方法学正确的高质量研究，并用更详细的结构式摘要提供关键信息，针对性地帮助医生有效地解决临床问题。相对于其他临床医学期刊，这种循证的文摘杂志篇幅更短、指导性更强，出版后受到广大临床医生的钟爱。“你愿意阅读50 000篇还是只阅读120篇文献”成为该杂志的宣传口号。迄今已有数十本以循证冠名的医学期刊出版发行，成为临床医疗卫生工作者和卫生决策者快速获取高质量研究证据的有效来源[11]。
1996年，中国《临床》杂志。原上海医科大学王吉耀教授在中国《临床》杂志上发表了“循证医学的临床实践”一文，将“evidence-based medicine”这一术语翻译为“循证医学”[12]。尽管此前循证医学已被引入中国，也可能有其他学者使用过“循证医学”这一术语，但就可检索到的公开发表的文献而言，这是“循证医学”首次在中国被正式提出。此后该术语被中国学者迅速接受和采用，有关循证医学的论文也开始逐年增长。截至2011年4月，在中国学术期刊网络出版总库中以“循证医学”为主题进行检索，已有8 000余篇相关文献被发表。
1997年，美国国立医学图书馆。MEDLINE数据库于1997年将“evidence-based medicine”正式收录为主题词[13]。一方面证实循证医学已在全球得以广泛传播和发展，循证医学相关文献的发表迅速增长;另一方面也表明循证医学已在全世界最权威的医学文摘数据库中取得正式的“身份”，更加有利于其检索和利用。1997年7月，中国卫生部正式批准原华西医科大学附属第一医院成立中国循证医学中心[14]，这标志着中国首个以循证医学为专业的研究机构正式诞生。
1998至1999年，中国成都市。原华西医科大学在1998年向国际Cochrane协作网提出申请成立中国Cochrane中心。经过1年的筹建，1999年3月，中国正式成为当时全球第13个Cochrane中心，也是亚洲唯一的中心[5]。作为国际Cochrane协作网的成员之一以及中国与国际协作网的唯一接口，中国Cochrane中心在提供系统评价人才培训，服务咨询，方法学指导，临床医学研究方法学的改善和质量提高等方面做了大量工作，不仅促进了中国系统评价数量和质量的发展，也为中国的研究人员和临床医生参与国际Cochrane学术会议、加强国际合作与交流、获得相关资助和培训提供了良好机遇。
2000年，加拿大McMaster大学。循证医学的先驱们继1997年之后推出了第2版《循证医学：如何实践和教学》教科书[15]。相对于之前对循证医学的定义——循证医学是对个体患者进行治疗决策时，负责、清楚而明智地使用当前的最佳证据[16]，该书明确提出了循证医学的三要素，即当前最佳研究证据，医生技能和经验，患者意愿和价值观。该书同时也是全球最畅销的循证医学经典教科书，被翻译成多种语言。北京大学医学出版社于2006年推出该书第3版的中文版[17]。
2001年，中国成都和广州市。《中国循证医学杂志》[18]和《循证医学》[19]分别在成都和广州市创刊，这标志着中国的循证医学有了自己的专业期刊，为中国的研究者和使用者搭建了一个传播、交流的平台。其后《中国循证儿科杂志》[20]和《中国循证心血管医学杂志》[21]相继创刊，这些期刊作为中国循证医学研究与交流的平台，极大地推动了中国循证医学事业的发展。
2001年，美国《纽约时报》。《纽约时报》将循证医学评为当年影响世界的80个伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命[22]。这意味着世界主流媒体开始关注循证医学，也意味着循证医学开始走入大众的视野。
2002年，美国《华盛顿邮报》。《华盛顿邮报》的专栏记者，同时也是内科医生的David Brown撰文指出：正如19世纪无菌术的发现和20世纪抗生素的发明对医学所产生的深刻影响一样，循证医学将最终改变21世纪的医学[23]。《华盛顿邮报》不仅给予了循证医学高度的认可和评价，其对循证医学的预言，在10年以后的今天，也已经开始实现——几乎所有的医学分支学科，甚至医学以外的学科，都深受循证医学理念的影响，自觉或不自觉的借鉴和应用其伟大思想[24，25]。同年，英国BMJ杂志撰文，将Cochrane协作网创始人Iain Chalmers比作医学领域极少数可与甘地、丘吉尔和曼德拉相提并论的领袖人物[26]。这不仅是对Iain Chalmers本人的高度赞扬，也是对整个Cochrane协作网以及参与其中的全世界的志愿者们的充分肯定。2002年，中国四川大学启动建设循证医学教育部网上合作研究中心，目前已经在全国建成12个分中心，形成了数百人的专职研究队伍，对普及循证医学理念、培养循证医学人才、生产和应用循证医学证据做出了积极的贡献。
2003年，中国成都市。由中国循证医学中心、四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室组织编写的《循证医学》由高等教育出版社正式出版发行[27]。这是中国第1本循证医学五年制规划教材。
2004年，英国BMJ。Gordon Guyatt等以“循证医学取得长足进步，下一个十年将同样鼓舞人心”为题，撰文简述了循证医学过去十余年的发展，指出循证医学未来面临的两大挑战——知识转化和患者参与决策，将在临床决策中有效整合最佳证据和患者价值观作为循证医学未来奋斗的目标[28]。循证医学的奠基者们已经将关注焦点转向如何促进循证临床实践，如何有效地将证据应用于患者和如何建立医生-患者共同决策模式。
2005年，中国成都市。中国临床试验注册中心在四川大学华西医院成立，并于2年后被WHO正式批准为国际临床试验注册协作网一级注册中心。截至2011年3月，在www.chictr.org注册的临床试验总数已超过1 000个。《中国0～5岁儿童不明原因急性发热诊断处理指南》成为在中国临床试验注册中心第一个注册的循证指南(ChiCTR-GP-00000001)[29]。WHO总干事陈冯富珍博士在随后的贺信中指出[30]：“中国临床试验注册中心的成立是中国临床研究史上的一个重要里程碑……，这将最终改善中国临床研究的质量并提升公众对临床研究的信任。”中国临床研究质量的提高，将为决策提供真正基于中国人群和环境的最佳证据，进而从根本上推动循证医学在中国的发展。
2006年，《中国循证医学杂志》。Gordon Guyatt教授以“循证医学的五个发展方向”为题，为全世界证据的生产者和使用者预测了循证医学未来的发展方向：第一，创建循证医学数据库;第二，制定循证临床实践指南;第三，确保循证临床实践;第四，探索最佳途径，确保临床决策符合患者价值观和喜好;第五，在卫生政策领域引入循证原则[31]。5年后的今天，发现Gordon Guyatt教授当年的期望不仅在国际上，而且在中国，有些已经实现，有些正在变为现实。中华医学会及其分会近年来制定了一系列循证临床指南，四川大学中国循证医学中心等机构也开发了一系列循证医学数据库，《中国循证儿科杂志》编辑部从2006年5月创刊以后，有计划的系统的在中国儿科医生中进行了89场循证医学知识的巡讲，聆听巡讲的儿科医生达9000余人次，2006至2007年以循证医学的基本概念为主题，2008年以循证指南的制定策略为主题，2009年以证据评价为主题[32]，中国从卫生决策部门到地方医疗机构，都越来越重视循证医学的理念和方法。可以肯定的说，未来的中国循证医学事业将会得到更好和更快的发展。
2007年，英国BMJ。BMJ面向全球读者，遴选自1840年创刊以来医学发展的里程碑事件，数十个国家的上万名人员参与了此次评比，循证医学列第8位。如果说之前对循证医学的赞誉仅代表了部分学者的部分意见，那么此次投票结果说明了循证医学的重要性取得了全球医学界的公认。BMJ为此出版了一期增刊，邀请全球顶级学者点评进入前15的事件，美国Cochrane中心主任Kay Dickersin教授写到：“我们不应该再问循证医学为什么重要，我们应该问为什么循证医学还没有实现，我们应该问如何协作才能够加速让它变为现实。循证医学之所以成为医学发展的里程碑，是因为如果没有循证医学，其他14个里程碑事件将难以得到应用[33]。”
2008年，英国BMJ。证据分级作为循证医学的两大基石之一，历来成为证据使用者关注的焦点。证据的利用程度和使用范围，有赖于一个规范、透明和适用的分级系统，然而过去30年间，尽管有数十个国家的数百个组织对证据如何分级制定了各自的方法，但这些方法标准不一，表述各异，甚至相互矛盾。2000年，针对当前国际证据质量推荐强度混乱和不一致的问题，成立了证据推荐分级的评估、制定与评价系统(the grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE)。经过8年的发展和完善，GRADE工作组于2008年在BMJ连续发表6篇文章，详细阐述了GRADE的优点和作用。现在已被包括Cochrane协作网、WHO、SIGN(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、NICE(the National Institute for Health and Clinical Excellence)和CDC等在内的50多个国际组织所采用。2011年，GRADE工作组将再次于JournalofClinicalEpidemiology陆续发表20篇系列文章，更为充分地展示GRADE方法，以利于全球临床指南制定者和系统评价人员正确使用[34]。
2009年，英国BMJ。随着循证医学的不断发展，系统评价和Meta分析的数量急剧攀升，如何清晰、透明和充分地报告全文，成为方法学家们关注的问题。以David Moher教授为主的PRISMA(preferred reporting items of systematic reviews and aeta-analyses)工作组，在BMJ、JournalofClinicalEpidemiology、AnnalsofInternalMedicine和PLoSMedicine等一流期刊同步发表了“系统评价与Meta分析优先报告条目：PRISMA声明”[35]。该声明是在QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses)声明基础上[36]，经过10余年的发展，推出的新的系统评价和Meta分析的报告规范，成为生产二次研究证据的重要指南。
2010年，中国安徽省芜湖市。继中国成都市、兰州市、香港后，芜湖市成功举办了“第六届亚太地区循证医学研讨会”，来自8个国家60个院校的800余名参会者参加了本次会议。更令人欣喜的是，2012年即将在广西南宁市举办循证医学的国际盛会——第20届Cochrane年会，届时中国将成为全球循证医学界瞩目的焦点，循证医学将成为中国医学界关注的热点，也必将促使循证医学在中国取得跨越式的发展。2010年，由兰州大学、四川大学、南京医科大学等共同主编的国内第1本全面介绍和指导系统评价与Meta分析写作的中文专著《系统评价指导手册》，已由人民卫生出版社出版发行[37]。
以上只是从某一角度对循证医学诞生以来20年间部分重要历史事件的概览。循证医学将以解决临床中的不确定性问题为起点，在原始研究和二次研究证据的“输入环节”规范注册，“实施环节”严格把关，“输出环节”规范报告，“传播环节”分级推荐，“应用环节”考虑资源和患者价值观，最终帮助证据使用者做出科学决策，提高卫生保健质量，促进人类健康水平。
循证医学之所以在20年间取得如此骄人的成绩，是因为它站在了“巨人”的肩上——临床流行病学、流行病学、医学统计学、卫生经济学、医学信息学和临床医学的发展为其提供了理论的基础，人类社会的进步和科学技术的发展为其创造了实践的机遇。那么，循证医学的下一个20年将会有怎样的发展?我们不知也不可知。然而在循证医学下个20年的开局之年，就已捷报频传——2011年1月24日，WHO宣布Cochrane协作网作为非政府组织与WHO正式建立合作伙伴关系，为WHO卫生决策提供证据，献计献策，同时，取得了世界卫生大会的席位[38]。该举措将使循证医学的理念和方法，更加规范、系统和深入地影响全球卫生系统的重大决策，促进高质量证据的生产和利用，进而有效改善人民健康水平和促进卫生公平。2011年2月22日英国卫生部正式成立PROSPERO(prospectively register systematic reviews in health and social care)[39]，这标志着循证医学二次研究证据的注册正式开始，系统评价和临床试验的注册，预示着循证医学证据的生产将迈入一个全新的时代，卫生决策领域将会出现更加规范、透明和无偏倚的研究证据。2011年2月25～27日，循证医学教育部网上合作研究中心第二届学术委员会暨管理委员会首次工作会议在北京召开，为“十二五”期间中国循证医学发展指明了方向，绘就了蓝图。
BMJ编辑在1994年就曾经指出：尽管现在循证医学还鲜为人知，但到千禧年时它将无人不晓[40]。在循证医学诞生20年后，循证医学不仅在临床实践领域取得了举世瞩目的成绩，其理念和方法也对全球卫生政策、医疗管理和患者安全等方面产生了巨大而深远的影响。我们有充分的理由相信，循证医学下一个20年的发展，必将更加精彩!
参考文献：
[1]Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club, 1991, 114(S2): A16
[2]Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to the teaching of medicine. JAMA, 1992, 268(17): 2420-2425
[3]Gordon Guyatt, Drummond Rennie, Maureen Meade, et al. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2 edition. New York: McGraw-Hill Professional. 2008
[4]Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence based medicine. Lancet, 1995, 45(8953): 840-842
[5]http://www.cochrane.org/about-us/history. 2011-03-05
[6]The Standards of Reporting Trials Group. A proposal for structured reporting of randomized controlled trials. JAMA, 1994, 272(24):1926-1931
[7]Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement.JAMA,1996, 276(8): 637-639
[8]Moher D, Jones A, Lepage L. Use of the CONSORT Statement and quality of reports of randomized trials: a comparative before-and after evaluation. JAMA, 2001, 285(15): 1992-1995
[9]http://www.consort-statement.org.2011-03-05
[10]http://ebm.bmj.com. 2011-03-05
[11]Chen YL(陈耀龙), Ai CL, Li YP. Comparative studies on Evidence-Based Medical Journals. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志), 2007, 7(4): 289-295
[12]Wang JY(王吉耀). 循证医学的临床实践. 临床, 1996, 3(1): 63-65
[13]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68019317.2011-03-05
[14]Yu XC(于修成). Evidence-based medicine and healthcare de-cision. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志), 2001, 1(1): 1-2
[15]Sackett D, Straus S, Richardson W, et al: Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM 2ed. Edinburgh: Churchill Livingstone，2000
[16]Sackett D, Rosenberg W, Gray J, et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 1996, 312(7023):71-72
[17]Straus S, Richardson W, Glasziou P, 等著. 詹思延, 译. 循证医学实践和教学. 北京: 北京大学医学出版社, 2006
[18]http://www.cjebm.org.cn.2011-03-05
[19]http://www.jebm.cn.2011-03-05
[20]http://www.cjebp.net.2011-03-05
[21]http://zgxzxxgyxzz.periodicals.net.cn/default.html.2011-03-05
[22]Hitt J. The year in ideas: A to Z.; Evidence-Based Medicine. New York Times, 2001. 68
[23]David B. First, Do the Trials. Then, Do No Harm. Washington Post, 2002. B1
[24]Chen YL(陈耀龙), Shen JT, Li L, et al. An introduction to evidence-based medicine glossary Ⅲ. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志), 2009, 9(3): 260-264
[25]Chen YL(陈耀龙), Shen JT, Li L, et al. An introduction to evidence-based medicine glossary Ⅳ. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志), 2009, 9(4): 376-383
[26]Minerva. BMJ. 2002, 325(7359): 346
[27]李幼平，主编. 循证医学. 第1版. 北京：高等教育出版社, 2003
[28]Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come a long way: The second decade will be as exciting as the first. BMJ, 2004, 329(7473): 990-991
[29]Wang Y(王艺)， Wan CM. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute fever without source in children 0 to 5 years of age in China(standard version). Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志), 2008, 3(6):449-457
[30]http://www.chictr.org.2011-03-05
[31]Guyatt GH, Yao X, Du L. Five directions for evidence-based medicine. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志), 2006, 6(3): 157-161
[32]Zhang P(张萍), Ding JJ, Chen ZH, et al. A cross-section survey on awareness of evidence-based medicine in 2 045 Chinese pediatricians in 2009. Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志), 2010, 5(3):172-179
[33]Kay Dickersin K, Straus S, Bero L. Evidence based medicine: increasing, not dictating, choice. BMJ, 2007, 334(S1):10
[34]http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm.2011-03-05
[35]http://www.prisma-statement.org/history.htm.2011-03-05
[36]Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet, 1999, 354(9193):1896-1900
[37]杨克虎,主编.系统评价指导手册. 北京：人民卫生出版社, 2010
[38]http://www.cochrane.org/features/cochrane-collaboration-awarded-seat-world-health-assembly/mandarin.2011-03-05
[39]http://www.crd.york.ac.uk/prospero.2011-03-05
[40]Morrison I, Smith R. The future of medicine. BMJ,1994, 309(6962):1099-1100
循证医学论文范文 第6篇
题目：医师专业精神与循证医学的辩证统一
（字符：5000字左右）
近年来，世界各国医疗保障体系愈发重视和强调医师专业精神的重塑，以应对新兴技术、市场力量以及医疗全球化等因素对医生职业道德的挑战[1]。因此，任何有关医学教育体系改革或者医学技术的创新都不可回避的一个问题，就是如何体现和支持医务工作者培养良好的医师专业精神。自20世纪90年代循证医学建立以来，对医学研究、卫生方针和政策以及医疗保健体系产生的巨大影响体现在包括医师专业精神在内的医学领域的方方面面，本文从医师专业精神和循证医学的基本伦理观点入手，探讨医师专业精神与循证医学在理念上的共通之处，以及如何利用医师专业精神的观点完善和发展循证医学的伦理体系。
1 医师专业精神和循证医学的基本伦理观点
医师专业精神和循证医学的概念与伦理学都有很强的联系，两者都涉及医学研究以及医疗工作的具体实践，并通过特定的、具体的观点来构建其伦理体系。2002年《新世纪的医师职业精神——医师宣言》(以下简称《医师宣言》)的发布，提出了构成现代医师专业精神的基本原则和职业责任，首次把医师专业精神写入到国际认可的文件当中[2]。诞生于同一时期的循证医学与医师专业精神相似，可以说是在社会需求、科学发展和伦理反思中共同催生的一门科学。而其伦理观，概括地讲，一是以医学的目的为基本出发点，以不伤害原则为底线建立数据评价和指南体系，要求医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值;二是以患者安全与疗效为基石的逻辑思维，主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，避免过度医疗以及由于效率低下造成的医疗伤害;三是尊重和整合患者的价值观[3]，在作出临床决策前应综合患者的价值取向、偏好和意愿。尽管从表述上看不尽相同，但两者都不约而同地要求医务工作者应该尊重患者的人格、利益和权利，充分体现了医学“以人为本”的人文属性。
2 医师专业精神和循证医学在价值理念上的共通之处
2.1 循证医学定义的不断完善体现了诊疗过程中的患者自主原则
在《医师宣言》中，对于医师专业精神具体内涵的基本原则其一就是患者自主的原则，要求医师必须尊重患者的自主权[2]。曾经有批评者认为循证医学过度重视理论证据而忽视患者自主，侵犯了患者了解和参与治疗过程的权利，实际上这一观点是主观且片面的。从1992年JAMA上发表《循证医学：医学实践教学新模式》一文，标志着循证医学正式诞生[4]，至今对于循证医学定义经历了一个不断完善和发展的过程。早期循证医学的定义是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”，主要强调临床医生在对患者进行诊疗过程中必须基于已经发表的最佳证据，但随后研究者发现在临床决策的过程中证据是必要的，但并非循证医学的初衷，特别是当时对证据质量评价缺乏科学有效的标准以及忽视了患者的自主权造成了公众对于循证医学本质的误解和质疑。因此，2000年Sackett等[5]在新版的《怎样实践和讲授循证医学》中将循证医学的定义调整为“慎重、准确和明智地应用当前可得最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”，2014年Gordon Guyatt更是将其定义进一步凝练为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”[6]，强调在基于循证医学的临床决策中，医生需将证据与患者价值观及医院相结合，更加重视患者的自主性，体现了共同决策的原则。循证医学定义的成熟证明了其自身如何形成一种人性化的医学实践方法，充分承认医生对社会的责任和理解同情患者的痛苦，并优先考虑医疗决策中患者就关于自己疾病和健康问题所做出的合乎理性和价值观的决定。这一对医患角色和地位的重构改变了包括中国在内的绝大多数国家和地区根深蒂固的医生职业自主权的传统思想[7]。因此，从循证医学定义的不断完善和发展的过程可以看出，其本质并不是忽视或者弱化患者的需求，而是提倡临床医生应尽量利用高质量的证据指导临床实践，从而保证治疗方案对患者的最大价值，患者对于不同成本/效益、治疗方式有最终的选择权，而医生的职责在于根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的利弊与患者充分讨论，从而达成良好的医患共识，共同应对疾病的挑战[8]。
2.2 以患者安全与疗效为基石的逻辑思维要求将患者利益放在首位
医师专业精神要求将患者利益放在首位的原则，其核心是建立医患之间充分的信任关系，要求医务工作者把患者的主观愿望和切实需求置于医疗活动的中心位置。然而，在循证医学提出后的很长一段时间，不断有质疑者认为循证医学从大数据中获取的普适性规律是否适用于每一位患者，特别是对于各具特殊主观因素或是偏离平均情况的患者，如果事先规定他们只能享受符合循证医学的治疗，会不会背离把患者利益放在首位的原则[9]?实际上，循证医学经过数十年的发展，在不断促进医学科学发展的同时，更加注重对患者的人文关怀。首先，循证医学要求客观、辩证地看待基于系统收集的证据或是临床实践指南，以David Sackett在2004年提出的证据分级工具——GRADE标准为例，充分体现了把患者利益放在首位的原则和出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[10]。并主张把包括患者自体、心理和社会功能以及满意度等结局指标作为评估标准，认为系统收集的证据优于非系统的临床观察，以患者终点结局为评价指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验，医生对患者的个体化评价优于专家意见，避免了片面地把“最佳证据”认定为就是“最佳方案”的误解[11]。Guyatt等[12]则认为医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑患者的价值取向和意愿，了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量的医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在患者的经历、个性和文化背景的角度理解患者的疾苦。对某些患者而言，将其价值取向融入到重要决策，意味着要全面估计可能的利弊以及不同诊疗策略给个别患者带来的不便。对部分患者和问题，还应涉及患者的家庭。当面临控制疾病、药物副作用和治疗费用三者矛盾时，医生在选择治疗方案之前就需要向患者充分解释各种方案的利弊和可能产生的后果，综合患者的价值取向、个体差异和偏好意愿等因素，最终制定实现患者利益最大化的治疗方案。
2.3 循证医学作为资源宏观配置的依据推动了医疗实践中的社会公平原则
医师专业精神和循证医学同样关注的另一个主题就是医疗实践中的社会公平原则。而现阶段世界范围内有限的医疗资源和不均匀的分布是影响医疗实践中的社会公平原则的最大障碍。根据2000年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的年报数据，全球每年用于卫生研究的费用高达500亿～600亿美元，其中90%用于发达国家解决10%人口的卫生问题。而我国卫生资源总量不足和分配不均的现象同样严重，2015年医疗卫生投入占GDP总量的全球均值为9.9%，而我国的数据仅为5.32%，远低于美国的16.84%[13]。其中，80%的医疗资源主要分布在大城市，大城市中的大医院又占据了总量中的80%以上[14]。因此，在全球卫生资源总量不足和分配差异巨大的背景下，如何充分利用现有资源，提高医疗卫生水平和质量是全世界卫生主管部门和医疗工作者面临的重要课题。而循证医学的诞生和发展正是通过对医疗资源的分配方式进行改进、探索将有限的资源应用于被证明有明显效果的医疗措施当中。
首先，从政府和卫生主管部门层面，普遍认为卫生保障不仅是个人权利，而且是一种社会福利。管理者的首要职责就是在全国范围内合理有效地覆盖保健资源，保证所有公民无论其经济状况如何，都能获得其满意的预防、治疗和保健的权益[15]。而当医疗资源紧缺或投入总量不足的情况下，利用循证医学获得的科学证据来指导医疗资源宏观配置、保障所有公民获得合理水平的医疗保健，并促进系统的效率显然是一种有效的工具。与此同时，管理者可以运用政策导向调节医学研究人员的研究领域，在医疗保健中确定优先次序的标准，保证重要的卫生问题能够得到足够的支持。其次，循证医学的发展推动了世界范围内共享的医疗卫生资源数据库建立。从1993年Cochrane的成立到2002年Campbell协作网的使用，让全世界的医疗工作者共享到充足的证据资源来指导和促进循证卫生决策，甚至为社会、心理、教育、司法及国际发展政策等非医学领域提供科学严谨的系统评价决策依据[16]。再次，对于世界各国的医疗工作者，循证医学打破了资源、地域、年资和教育水平的限制，只要具备了基本的数据检索和运用研究证据的能力，都可以通过数据库或者临床实践指南获得最合理的医疗实践方法。最后，对于患者来说，循证医学不仅帮助其知晓和理解政府和相关部门分配医疗资源的合理性，同时也帮助其拥有获得平等医疗服务的机会。
3 医师专业精神理念下循证医学伦理体系发展的思考
尽管与医师专业精神的内涵有共通之处，但并不意味着循证医学的伦理观已经无懈可击甚至可以取而代之。《医师宣言》作为新世纪国际医学界公认的医务人员职业道德规范及行为准则，是指导包括循证医学在内的其他医学模式伦理观和人文观建立和完善的基本纲领。因此，下文探讨的循证医学发展过程中可能存在的伦理困境，最终还是要从医师专业精神的理念中去寻找答案。
3.1 临床实践指南还是执业自主权
医学实践由于其多样性和复杂性，往往比其他行业更加强调执业的自主权。特别是面对疑难病、合并症或者是处于普通规律以外的患者，专家的意见或者经验有时会起决定性作用，如果过分强调科学证据或是临床实践指南，医生不仅丧失了执业自主权，甚至会违背医师专业精神中提高医疗质量的基本职业职责。2011年美国医学科学院将临床实践指南定义为“基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳医疗服务的指导意见”[17]。在最新修订的循证医学的概念中，也特别强调了医生个人经验在共同决策中的重要性，专业判断应建立在科学知识的基础上，但实践结论并不能直接从这一知识体系中得出，《医师宣言》中虽然没有特别强调医生的执业自主权，但在职业职责中明确要求医生“须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作”。医师专业精神和循证医学之间的更好联系将有助于阐明如何在具体的医疗实践中实施作为执业自主前提的高科学标准，以及临床实践指南和专业自主判断如何相互作用，以实现对每个患者的最佳治疗。
3.2 循证医学与其他医学模式的辩证统一
循证医学自诞生以来，其关注决策的科学性和成本效益、重视第三方对决策质量和效果循证评价的原则得到了包括医学界在内诸多科学领域的广泛认同，可以说，循证医学正在逐渐取代传统医学“经验主义”思维成为临床医学发展的主流思想。但是，基于西方医学理论框架下的循证医学并不意味着否定和取代其他传统医学模式，即便是“循证医学之父”David Sackett也承认“没有证据表明循证医学比其他医学能更为有效地获得健康”[18]，辩证地看待循证医学与其他医学模式之间的关系，兼容并包、互取所长才是循证医学继续发展和完善的必由之路。以具有独特理论体系和良好临床疗效的中医药学模式为例，其特有的“整体理论”和“辨证论治”的思想经过数千年的实践证明是科学有效的，而探索采用循证医学“无证-创证-用证”的实践模式可极大地增强中医药现代化的可操作性，正如2002年WHO对于传统医学发展策略的指导意见“提倡以证据为基础评价传统医学即循证的传统医学，为提高传统医学的安全性、有效性及质量控制提供了新的思路与方法”[19]。
3.3 社会的责任能否取代专业的权威
由于长期以来医学教育精英化的培育模式，决定了医疗行业从业者的培养过程太过专业，不容易被非专业人士所理解与分享。但在现代研究实践和当代医疗体系发生重大变革的今天，医生“专业的权威”正在被这一事实所打破：大部分生物医学研究是由生物医学科学家独立于患者护理工作之外开展的，临床医生仅仅是非医学专家研究结果的“最终用户”。此外，过于强调专业的权威性不仅违背了患者自主的原则，在一定程度上也会助长过度医疗等不良风气的滋生。在循证医学时代，其提倡的理想的诊疗模式应是研究者遵循最佳证据制定一整套合理的操作方法和监管方案，确保医生能够在此基础上结合自己的临床技能，考虑患者的主观愿望和价值观，在管理方与第三方机构的协调下进行医疗实践。但是，如何真正实现研究者不受外部利益左右而为漏洞百出的理论提供证据支持，医生能得到法律的保护和公众的理解而合理使用指南或手册，患者能够自主选择喜欢的治疗方式而非保险公司规定的指南上的治疗方案，循证医学伦理体系的完善还需要很长的路要走。而医师专业精神中所要求的医疗部门管理者、医学研究者和医生应对职责负有责任，主动参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查，以及有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突，或许可为解决以上伦理问题提供一条全新的思路。
4 结语
医师专业精神和循证医学是现代医学发展的两个热点话题。本文通过论述两者的基本伦理观点、分析循证医学与医师专业精神在理念上的辩证统一，并从医师专业精神的视角下对循证医学伦理体系的发展提出一些思路，为两者在医学教育和临床实践中的深度融合提供了参考，但是，如何建立一个既符合医师专业精神基本原则，又必须根据现有的最佳证据进行医学实践的医疗保健体系，还有许多问题亟待进一步的研究和探索。
循证医学论文范文 第7篇
题目：临床循证医学实践与体会
（字符：1000字左右）
现代医学模式已经由单纯生物医学模式转变为社会-心理-生物医学模式,临床医学行为也由过去的以理论知识加个人经验为指导向以循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)为依据的模式转变。循证医学是遵循证据的医学,它的出现为现代医学教育提供了新的教学模式——以问题为基础的自我教育与终生学习。循证医学作为近年来国际医学领域兴起的新型临床医学思维模式,已被越来越多的临床工作者所接受。现就引入循证医学理念,改革儿科临床工作模式的做法和体会介绍如下。
1 循证医学实践的方法
进行EBM可分为4个步骤:(1)从患者存在的问题提出临床需要解决的问题;(2)检索并搜集证据;(3)评价证据的可靠性和实用性;(4)结合临床经验与最好的证据对患者作出处理。
具体的说,在临床日常工作中首先由住院医师独立进行病史采集、查体、医疗处理等一系列医疗活动,上级医师从旁指导、启示、监督与协助。在医疗活动中提出临床问题时应用PICO模式,即P(population):研究对象;I(intervention):干预措施(诊断工具、治疗处置等);C(com parison):对照组的干预措施(可以无);O(outcome):研究结局(通常是治疗效果或诊断准确率)。PICO模式有助于理清问题实质,更重要的是便于利用PICO结构设定检索词和搜寻策略。举例说明:喂养不耐受是早产儿的常见问题,有报道红霉素具有治疗作用,那么红霉素对早产儿喂养不耐受的确切疗效如何?将这一临床问题转化为 PICO模式,P:喂养不耐受的早产儿;I:红霉素;C:安慰剂或无;O:达到全肠内喂养时间。依照PICO的几个元素,设定关键词及其同义词为检索词:早产儿(p remature infant,prematurity,neonate),喂养不耐受(gastrointestinal motility,migrating myoe lectric com plex,feeding intolerance),红霉素(erythromycin)等,并组合成不同的检索式。先由住院医师进行
文献检索,并严格评价获得证据的真实性与有效性。如:研究设计是否采用双盲法,随访过程中失访率如何,结果分析是否客观恰当,研究结果对临床是否重要等。获得了科学的证据后,由住院医师和上级医师针对患者临床情况作出判断,研究结果是否适用于具体的患者。在将研究结果应用于具体患者时,患者的愿望和价值观非常重要,如果医生认为基于科学证据的诊疗措施确实对患者有益,那么让患者具体的了解诊疗措施的利与弊是医生的职责,如何说服患者让其接受诊疗也是一门艺术。
2 循证医学实践的体会
2.1 使用问题日志(Question log),勤记录,常回顾 及时记录临床遇到的具体问题,利用空档时间进行检索和分析,记录分析结果,定期复习和交流。科室主任与副主任医师、主治医师收集住院医师提出的临床问题并进行筛选,对于具有普遍性和代表性的或者对患者健康具有重要意义的问题,由科室统一组织,安排人员进行文献检索、阅读和评价,利用科室业务学习的机会进行中心发言,广泛讨论,达到定期更新知识的目的。
2.2 善于应用循证医学数据库(evidence-based medicine review s,EBM R) 执行循证医学提问、检索、评价和应用证据4个步骤,需要花费不少的时间。临床医师由于工作繁忙,通常没有时间完成4个步骤的循证医学实践。循证医学数据库是集合各领域专家的力量建成的可以搜索的资料库,通过定期的文献回顾与资料更新,让医师可以很方便的寻找临床问题的答案,节省第2个及第3个步骤的时间。目前常被引用的EBMR如[1]:Cochrane Database of System ic Review(CDSR),一年更新4次,是目前最大的EBMR;ACP Journal Club只收集內科系文章,为双月刊,从100多种重要期刊中摘录系统综述或随机对照研究的文章,供医师参考;Evidence-Based M edicine Journal,与ACP Journal Club类似,但不限于內科文献。此外,还有以循证医学的方法、依据证据等级制定的临床指南[2]。如美国的国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC),加拿大的临床医学实践指南网站(Clinical Prac tice Guidelines,CM A),新西兰的临床实践指南研究组(The New Zealand Guidelines G roup,NZGG)等。医师可以通过网络查找使用,以达到迅速解决临床问题的目的。
[1]桂永浩,王吉耀,朱启镕,等.循证医学对现代儿科学的意义[J].中国循证儿科杂志,2006,1(1):2.
[2]钟丽萍.临床实践指南网络资源分布及利用[J].循证医学,2008,8(6):356.
循证医学论文范文 第8篇
题目：循证医学在医学影像教学中的应用
（字符：3000字左右）
以循证医学为基础的教育模式区别于传统的医学教育模式，它提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据来制定正确规范的医疗方案，使病人利益最大化。循证医学的理念引用到医学影像教学中,有利于培养学生发现问题分析问题的能力，有利于教学质量的提高。
循证医学;医学影像;教学改革
循证医学(evidence-based medicine,EBM)目前作为一种全新的教学模式是近年临床实践工作中发展起来的一门新兴交叉学科,它给临床工作及教学中带来了深远的影响，促进了现代医学教育的发展。从目前医学发展前景来看，医学技术的进步及网络数据库的普及，要求我们的医学生注重文献检索及评估、总结的能力，使医学教育转变为终生教育。本文对在影像临床教学中如何开展循证医学教育进行了初步的探讨及总结。
1 循证医学的基本思想
循证医学是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是强调任何医疗决策的制定应遵循科学证据,在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好的研究证据、病人的选择三者完美的结合起来进行综合考虑,为每个病员做出最佳的治疗方案[1]。循证医学包含的三大要素:第一是最佳证据，循证医学的最佳证据均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。第二是医学专业知识，这就要求医生除了有临床经验和已掌握的医学理论知识外，还必须不断地更新与丰富自己的知识。第三是病人对诊疗方案的不同选择和需要。如果医生能够利用循证医学中高质量的医学成果，且兼顾到患者的具体情况，就可以为病人做出更加合理、有效、经济安全的决策[2]。只有将这三大要素密切结合，医师和患者才能在医疗上取得共识，从而达到最佳的诊疗效果。
2 影像教学引入循证医学的意义
传统的影像学教学存在很大的局限性，只单纯凭借个人或少数临床实践经验、医学基础理论讲授和指导学生。虽然个人的临床经验值得重视，但是往往会造成偏差，为了避免这类偏差发生，只有在实际工作中经过随机对照的大样本临床验证，才是切实可行的。循证医学更加注重对诊疗病人有重要影响的新的临床研究结果，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实践中的问题，学生对影像医学的学习从被动学习转变为主动学习，不再迷信专家，敢于质疑和喜欢思考，善于总结及分析。
传统的经验教育模式已经不能适应现代影像学发展的需要和要求,取而代之的是一种医学临床实践的新模式——循证医学[3]。高科技的飞速发展使医学影像学日新月异。单纯的放射诊断科室已发展成为当今集放射诊断、超声、核素、CT、MRI、介入放射学等诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。医学影像诊断在医疗工作中的重要性也日渐突出。先进的影像技术及多种检查方法的合理应用对影像医生提出了更高的要求，如何发挥它们的最大优势,能够达成最佳的诊疗方案，让我们的影像医师在诊疗病患中能更好的患者服务，是当前医学影像教育的重要课题。
3 探讨影像教学引入循证医学的模式
临床医师在面对这些新的、复杂的成像技术和方法，究竟该如何选择应用，回答这些问题，往往会感到非常困难和棘手。在不了解优先选择哪一种，或哪几种影像方法的组合对疾病诊断更加有帮助的情况下，往往会大撒网，他们也经常会向影像科医生咨询，例如针对某类疾病在解决问题的同时兼顾病人的利益应优先选择哪一项成像技术更为合适。这时影像科医生需要对相关成像技术及结合患者的具体情况进行循证分析，能够掌握不同成像在疾病诊断中的价值与限度，能够找出最佳的证据，才能为临床医生提供最佳的、科学的建议，为患者提供最佳的诊疗方案。循证医学的在影像医学中的引入,可以指导临床对疾病的诊断、治疗和预后工作的更好的开展。
在影像医学教学中引进循证医学教学理念，基础知识培训和临床实践二者是不可缺一的。基础知识培训可以通过前期的专题讲座和文献查阅的方式进行,内容主要包含以下三个方面:①关于循证医学的相关基础知识:循证医学基本知识及资源的重要数据库、网络检索的方法以及循证医学文献的正确评估方法。这部分内容仅依赖理论的传授是不够的,更需要通过临床案例分析来使教学内容更加丰富生动，便于学生理解;②诊断性试验的相关知识:包括试验的设计思路及设计标准、评价指标及统计学方法等;③相关的影像学知识:研究生需要不断丰富自己的专业知识，遇到的具体问题具体分析,鼓励研究生尽量通过自身的学习，利用身边的资源解决遇到的问题，将被动学习转变为主动学习。
循证医学后期的临床实践十分重要，可概括为以下几个基本步骤:①从临床实践中发现并提出相关问题;②针对具体问题，充分利用网络资源，在网络数据库中检索目前现有的、相关的最佳证据为我所用;③正确评价证据的真实性;④应用证据结合影像学及临床专业知识和病人的选择,使三者结合起来，指导医疗决策的执行，评价执行后的效果[4]。例如文献对于颅内动脉瘤两种成像方法CTA与MRA的比较，作者共检索Cochrane图书馆、Ovid数据库、Medline和中国期刊网有关的所有中英文文献，再按照Cochran协作网推荐的诊断试验纳入标准选取A级文献，并提取纳入研究的诊断信息。再对所纳入的研究计算汇总敏感度和特异度及其95%可信区间，绘制汇总受试者工作特征曲线。分析得出按照纳入标准共获取文献11篇，其中CTA诊断颅内动脉瘤4篇，MRA诊断颅内动脉瘤5篇[三维时间飞跃法(3D-TOF)]，二者共同研究者2篇;前瞻性研究7篇，回顾性文章4篇。获取的11篇文献均存在异质性，对纳入文献行汇总分析。结果显示，对于每个颅内动脉瘤CTA诊断的敏感度、特异度及95%可信区间分别为0.84和0.77，MRA分别为0.68和0.76;SROC曲线下面积分别为95.40%和79.71%。结论是对于每个颅内动脉瘤，CTA诊断的准确性明显高于3D-TOF法MRA[5]。
循证医学教育对不同阶段的影像学生提出了不同的要求。对于初年级的医学生让其掌握循证医学的理念和思维，掌握循证医学的基本概念和原则,引导学生认识事物,开阔视野,改变以往陈旧的学习观念和方法。对于高年级学生，应将循证医学纳入教学计划中。除传授循证医学基本理论、方法外，开展循证医学基本技能训练,如医学文献检索及严格评价等,并结合临床案例进行综合分析讨论。只有掌握了循证医学的理念，才能使他们毕业后能够在临床实践遇到问题寻找最佳证据，应用循证医学的观念解决问题、分析问题，在工作中自主学习。循证医学使医学影像教育转变为终身教育及自我教育，这将会使他们收益终身。
4 影像教学引入循证医学的意义
将循证医学概念引入到医学影像教学中，是医学影像教育未来的发展趋势，对影像学科的发展将是一个极大的推动。影像科医生对循证医学教学理念的掌握及应用，能改变以往仅单凭以个人临床经验为基础的单一的认知方式转变为结合以参照病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验，进行有效的文献检索，正确评估文献，发现最有价值和正确的信息，达到去伪存真的目的。循证医学要求影像科医生，不断丰富自己的专业水平，及时掌握本科领域的动态，并能从病人的利益出发，结合病人的实际情况，制定最优化诊疗方案，使病人利益最大化。将循证医学引入到影像教学中，既满足了病人的需求，也能够用科学的最佳证据有效指导临床工作的开展，使临床医生更加尊重与信任影像科医生，达到临床与影像的真正互补。总之,循证医学正在成为影像教学的新模式，循证医学的引入为影像医学教育改革开辟了一个全新的领域，目前循证影像医学的理论还相对不完善,在医学影像教学中的具体应用尚处于初级阶段，需要的医学影像工作者更多的探索和尝试。
[1] 莫瑞嘉，循证医学与循证影像诊断学[J].实用医学影像杂志，2007，8(11):60-62.
[2] 胡继实，朱新洪，在神经外科临床教学中应注重实施循证医学教学[J].医学理论与实践，2008，21(2)：241-243.
[3] 胡春峰，汪秀玲，郑鹏等，影像诊断教学中循证思想的应用[J].现代医学影像学，2007，16(4)：188-189.
[4] Tony Smith,Evidence based medical imaging (EBMI)[OL].Radiography (2007),doi:10.1016/j.radi,2007-02-006.
[5] 张秋娟，郭佑明，张少娟,等，CT血管成像和MR血管成像对颅内动脉瘤诊断价值的比较[J].中华放射学杂志，2006,40(11)：1200-1204.
循证医学论文范文 第9篇
题目：循证医学专业英语语料库建设研究
（字符：5000字左右）
1 引言
语料库(Corpus)是指收集海量自然语言进行加工整理、词性标注后转换形成的文本库。由于语料库中的语料数据来自报纸、杂志、演讲和论文等真实语言文本，有利于用户语言输出更加灵活、地道，广泛用于语言教学、翻译、写作和语言学研究等领域。目前COBUILD(Collins Birmingham University International Language Database)和COCA(Corpus of Contemporary American English)等代表性通用英语语料库达到数亿词规模，内容覆盖新闻、小说、杂志、口语、学术等领域[1]。通用英语语料库规模庞大导致所收词汇全而不精，难以满足医学等专业科研领域使用。建立医学专业英语语料库是医学语言学交叉学科发展的必然趋势。
2 我国循证医学论文写作现状
2.1 现状概述
循证医学诞生于1990年，其核心理念是“最优医疗决策”需基于“当前可得最佳证据，结合临床医生掌握的技能和环境并充分考虑患者意愿和价值观”[2]。经过近30年的发展，循证医学在临床医学、护理学、药学和公共卫生等各医学领域被广泛传播和接受，循证临床实践成为临床医生做出最佳医疗决策的基本要求[3]。循证医学主要研究内容是生产证据，其最终载体是临床科研论文。目前我国循证医学研究产出证据质量普遍不高[4]。本研究预调查随机抽取和统计1 000份2013-2017年我国科研人员发表的循证医学SCI论文样本，结果显示影响因子5分以上的论文仅占5.5%。在循证医学论文写作方面英语能力不足是导致我国作者论文发表质量难以提升的根本原因。写作高质量循证医学论文对非英语母语作者英语能力有较高要求[5]。然而我国循证医学研究者在专业学习阶段仅涉及少量英文术语，不足以在SCI论文写作中熟练运用词汇、句式和逻辑结构等要素表达论点，降低论文可读性，在较大程度上影响论文科学性，导致难以在高影响因子期刊发表。
2.2 医学专业英语语料库开发和应用
医学专业英语语料库的开发和应用为提高非英语母语作者的写作水平、增强专业英语表达能力提供有效解决方案。目前国内外医学专业语料库尚处于发展初期，建立了部分小型医学专业语料库(如临床医学和药学等)，探讨了建库理论和应用方法[6-7]。循证医学是交叉学科关系，更多涉及医学科研方法学(随机对照试验和系统评价的实施方法等)应用和研究，对应的语料库需突出循证医学特色。目前国内外尚未建立循证医学专业英语语料库。2017年起笔者所在课题组建成首个500万词级循证医学专业英语语料库，在建库过程中逐渐完善建库理论和方法。
3 语料资源和建设方法
3.1 语料来源
发展至今循证医学相关论文在临床医学SCI期刊占据重要位置，各类循证医学网站和书籍层出不穷，形成英文语料大数据。语料库建设初期需优先筛选最具代表性、有利于指导循证医学论文写作的语料。经随机分层抽样，本语料库确定语料来源为：一是 2016-2018年5大权威临床医学期刊：《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)、《柳叶刀》(Lancet)、《美国医学会杂志》(JAMA)、《英国医学杂志》(BMJ)和《内科学年鉴》(AnnInternMed)发表的循证医学论文1 277篇，论文类型包括循证医学的3种主要证据类型：系统评价、随机对照试验和观察性研究;二是《如何实施循证医疗》(HowtoImplementEvidence-BasedHealthcare)、《循证医学：如何实践和教育循证医学》(Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM)和《护理和医疗中的循证实践：最佳实践指南》(Evidence-BasedPracticeinNursing&Healthcare:AGuidetoBestPractice)等10本英文循证医学教材或工具书;三是3大循证医学证据网站：Cochrane 协作网、UptoDate和Best Practice的高质量证据正文300篇。语料库建成后最终容量共503万词。
3.2 文本降噪
获取语料原始文档后需经软件自动转换或扫描录入为docx文档，会存在大量单词拼写、符号和格式错误或不统一情况，需进行降噪才能实现后续标注和检索功能，确保语料正确性和可用性。降噪处理包括：(1)表格。提取标题、长文本和表注作为文本语料;表中短文本和数据弃用。(2)图片。提取标题和图注作为文本语料;图片内容经截图或转换文件格式保存。(3)格式。调整空格、手动换行符、回车符等错误，修正全半角字符、字母大小写、标点不统一等问题。(4)文本清理。删除作者单位、参考文献和各类附加信息声明等无用内容。
3.3 语料标注
要实现精确检索和匹配，必须对所有语料进行词性标注。本研究主要使用TreeTagger软件进行词性表注，其标注精确度达到95%以上。TreeTagger软件标注结果可被在线语料分析网站Sketch Engine等直接识别，有利于语料库推广使用。使用TreeTagger灵活应用命令行进行批处理可大幅提高效率。批处理命令为：
> set PATH=C:/TreeTagger/bin;%PATH%
> cd C:/TreeTagger
> for /f %%a IN (‘dir /b D:/Corpus/0/*.txt’) do tag-english D:/Corpus/0/%%a > D:/ Corpus/1/%%a.tag
将上述命令写入文本文档中，另存为Loop.bat。命令实际含义为：将所有生语料“.txt”存放于“D:/Corpus/0/”文件夹，运行loop.bat文件即可批量将文件夹内生语料通过tag-english标注集转换为熟语料，以相同名称重命名为“.tag”文档，存放于“D:/Corpus/1/”文件夹。为减少遗漏或错误本次建库还使用了CLAWS4、BFSU Stanford POS Tagger 1.1.2和UAM CorpusTool 3.3等软件辅助标注，人工核对标注后结果，确保语料库检索和匹配等功能的精确使用。
3.4 语料库功能
语料库用户终端开发了检索、统计和匹配3项功能，主要使用场景为论文写作及辅助医学专业英语写作教学、教材编写、翻译和语法研究。(1)检索。语料库开发了单词和词组检索两个功能模块，主要基于AntConc软件和Wordsmith软件实现。检索结果中提供词块、句子、段落和语篇展示，以及pdf原文和图片文件夹链接。(2)统计。输入关键词后统计词频总数及分类统计，包括按期刊论文、书籍和网站来源分类;按临床医学的二级学科分类;按标题、摘要、背景、方法、结果和讨论等语篇段落分类。(3)匹配。指定关键词前后名词、动词、形容词、副词和介词等词性匹配是实现论文写作表达准确、地道和多样化的重要功能，可用AntConc或Wordsmith软件实现，也可将语料库上传至Sketch Engine网站中实现匹配检索功能[8]。
4 经验总结
4.1 建库思路
本研究主要出发点是提高我国循证医学科研从业者英文论文发表质量，提升我国循证医学证据生产质量和加强本土证据的国际传播。专业语料库的发展及相关建库软件的成熟为解决这项难题开辟新方向。通过开发循证医学专业英语语料库，从循证医学期刊、书籍和网站中采集权威、真实的语料，使用计算机软件对语料进行清理、分类、统计和标注，使语料库实现检索、链接和对比等多功能应用，为循证医学论文写作、翻译、教学和语法研究等应用场景提供可信语料资源和高效工具。循证医学专业英语语料库为论文写作涉及的专业表达提供权威语料作为依据，大幅缩短积累积极语料时间，有助于提高SCI论文写作水平。
4.2 语料选择原则
4.2.1 分层随机抽样 目的是让语料充分覆盖各类写作场景。若使用单纯随机抽样则可能出现语料分配不均、某些临床学科或研究类型等语料覆盖率低或缺乏语料的情况。分层数量可按实际需求和语料库规模确定，以每个有实质异质性的小类包含10万词以上语料为佳。如本研究考虑到循证医学实际内容包含临床医学所有专业，第1级按疾病大类分层，含心脑血管、呼吸、消化、神经、内分泌和代谢、血液、泌尿生殖、恶性肿瘤和其他系统疾病等9个类别;第2级分层按循证医学常见的研究设计类型分层分为3个类型：系统评价、随机对照试验、观察性研究;在此基础上增加1类不属于特定临床专科的“方法学研究”，共28个小类，平均每个细类语料含量约为18万词。
4.2.2 时效性 医学专业知识更新速度较快，语料来源应尽量接近现时间点，本研究语料选取自近3年发表或出版的循证医学论文、书籍或在线证据总结，可较好地代表当前循证医学发展水平，计划此后每年更新100万词。
4.2.3 权威性 选取影响因子较高、影响力较大的期刊论文，若需选取书籍或在线资料作为语料以及较权威、传播范围较广的书籍或网站，可有效保证语料库质量。
4.3 语料采集
语料采集繁琐且单调，单纯以人工“复制-粘贴”的采集方法效率低且易出错，应选择合适的自动转换和提取工具软件辅助。绝大部分原始文档为pdf格式需转换为docx格式才能进一步处理。使用传统转换软件等存在错词、缺少空格和排版混乱问题，后期人工校对成本较高。可选用光学字符识别软件ABBYY FineReader 12，其内置词典具备自动纠错功能，英语文本识别准确率较高，基本实现“所见即所得”，可降低后期人工校对工作量。转换后的docx文档需做进一步清理，例如删除作者和单位信息(可保留第一作者姓名作为检索识别标记)、参考文献、基金信息、利益冲突声明、版权信息和表格内短文本等，以保证检索精确性和效率。此外较短的图、表标题和注解等作为语料的参考价值有限也可视情况删除。所有语料最终转换为txt文档才能被标注软件识别，使用Word宏命令或批量转换工具即可实现。
4.4 降噪处理
4.4.1 单词拼写错误 由于语料库体量庞大，对单词、符号和格式等错误的纠正需有批处理思维以节省人工成本。例如单词拼写错误：来源于NEnglJMed等期刊语料的pdf字体设置不利于软件识别，识别结果常出现两个单词之间缺少空格情况，某些单词如“Randomized”中的“i”常未被识别或误识别为“l”。可直接使用宏命令批量处理，核心命令为：
> myFile = Dir(myPath & “〔.docx”) #设置文档路径
> txt = InputBox(“被替换文本：”) #设置被替换文本
> Re_txt = InputBox(“替换为：”) #设置替换文本
> Loop #循环
Word宏批处理的局限性是只能一次替换一组文本，若需一次批量修正多组错词则需反复操作，效率不高。可使用专用软件(如“Word文档批量处理大师”等)同时替换多组错词。
4.4.2 特殊符号批量替换 应善用正则表达式构成批量替换的通配语法。例如软件转换后小标题和正文后会产生手动换行符，若直接替换为空格则会使标题和正文文本变为同一行。此时可先将所有小标题前后手动换行符替换成段落标记，再将正文中手动换行符替换为空格。最后替换所有手动换行符为空格，即可获得符合要求的语料文本。具体操作步骤为：Word中打开替换对话框，勾选“使用通配符”，采用正则表达式将“^l()^l”替换为“^13/1^13”。上述正则表达式中“^l”表示查找手动换行符、“()”表示查找7个字符长度内容、“^13”表示替换为段落标记、“/1”表示替换后文本维持相应查找内容不变。由于大部分小标题字符长度较短，将“?”的数量定义为5～30个字符即可批量替换掉95%以上小标题前后的手动换行符，剩余少量较长标题再进行人工处理。
5 意义
5.1 概述
循证医学专业英语语料库构建本质上是从权威专业期刊、书籍和网站中收集海量真实语句，用高质量真实语言样本描述循证医学专业英语写作时所需的语言结构和要素，经计算机软件标注转换，形成一个多功能检索、词性匹配、图文并茂的数据库，目的是服务于循证医学论文写作。目前国内医学本科和研究生培养阶段缺乏双语、论文写作教材和SCI论文写作课程，影响从业后的循证医学SCI论文写作，研究者只能通过阅读文献获取零散语料[9]。这些语料绝大部分难以转化为在论文写作过程中灵活运用的积极语料。公共语料库虽然体量庞大，但用户无法判断从中获取的语料是否适合循证医学SCI论文写作，因此开发循证医学专业英语语料库十分必要。
5.2 语料库范围专业且广泛
国内外医学专业语料库尚处于起步和发展阶段，已有语料库数量少、规模小、发展松散[10]。对于临床医学而言，专业之间联系紧密、交叉多，针对每一个疾病系统专门建库局限性较大。医学科研论文可分为临床研究和基础实验2大类，循证医学是指导创造证据和利用已有证据指导临床实践的学科，研究范畴包含了所有临床专业[11]。因此循证医学专业英语语料库应将范围设为所有临床研究，不涉及基础实验。该范围选择可保证循证医学专业英语语料库的覆盖面既专又广，能较好地解决SCI论文写作时所遇多学科交叉问题。
5.3 多领域应用
5.3.1 循证医学SCI论文写作教学 目前国内高校缺少循证医学专业英语写作教学课程，主要原因是专业师资力量薄弱[12]。具备顶尖英语水平的循证医学专业教师数量较少且大多以讲授循证医学或临床医学专业课程为主，难以顾及SCI论文写作教学。而英语专业教师如讲授循证医学SCI论文写作则缺乏科研实践经验，应用语料库可较好解决上述问题。教师检索语料库筛选能理解、易教授的真实语料，包括术语、语法、语篇结构等元素，用于编写教案、讲稿和课件，可大幅提高备课效率和教学深度。
5.3.2 写作教材编写 循证医学专业英语写作教材需包含大量实例，而语料库中的权威真实语料可作为实例来源。
5.3.3 语法研究 学生或研究者撰写循证医学SCI论文面临的最大困难是写作语法生疏。写作中所遇语法问题往往需要结合专业语境灵活判断，一般语法教材缺乏相关内容，例如动作抽象名称的冠词使用和主谓一致问题;特定循证医学术语的介词惯用搭配问题;不同语篇和语境下的时态和语态问题等。基于循证医学专业英语语料库中的海量权威语料开展语法研究有助于阐明和总结该类语法现象和规律。
5.3.4 辅助中英互译 随着循证医学在全国范围深入普及，目前已有大量权威循证医学英文论文、书籍和网站资料翻译为中文，将译文和原文用ABBYY aligner等句对齐软件处理后可用于继续建设循证医学中英双语平行语料库。配合Trados、MemoQ等计算机辅助翻译软件，双语平行语料库可成为大型循证医学中英互译记忆库，提高翻译准确性和效率。
6 结语
在实践过程中提出一套完整的循证医学专业英语语料库建库理论和实践模式，最终建成500万词级语料库，可辅助科研从业者提升循证医学论文写作能力、突破语言瓶颈，对循证医学论文写作教学、翻译、教材编写和语法研究具有应用价值。语料库建设和应用有助于提高临床研究证据质量，促进我国本土循证医学证据的国际转化和国际影响力提升，助推循证医学服务大众健康。同时本次循证医学专业英语语料库建设的设计、过程和结果可为医学乃至其他专业领域语料库的开发提供理论基础和经验参考。
循证医学论文范文 第10篇
题目：心血管病循证医学在人群防治中的转化应用
（字符：5000字左右）
心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因。循证医学研究结果证实有效控制心血管病危险因素，心血管病人群发病率、死亡率是可显著降低的。促进、推动循证医学研究结果尽快应用到疾病防治的实践中，使其转化为生产力，真正体现社会价值，具有非常重要的意义。本文就此进行阐述。
1 心血管病循证医学结果人群转化的重要性
心血管疾病对人群的危害性不言而喻。根据世界卫生组织发表的《全球疾病负担》评估报告，心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因。2005年，全球大约有1740万人死于心血管疾病，2008年约为1750万人[1]。每年因心脑血管疾病造成死亡的人数约260万，平均每小时死亡300人。世界银行的报告也提示，2010年到2030年，四种影响健康主要因素心肌梗死(心梗)、卒中、糖尿病和慢阻肺的负担(生命年损失)预计将增长近50%;所有慢病负担中，心血管疾病(心梗和卒中)比重将超过50%。
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有的证据制定关于个体患者的诊治方案。它意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和患者意见进行实践。和传统临床完全依靠经验不同，它非常强调证据和科学的重要性，用实际证据来寻找合理的最优的防治手段。
在心血管病预防和治疗过程中，有效的利用循证医学的科学原理并在人群防治方面转化应用已经取得了很好的研究结果，也为以后科学研究提供了很好的经验。DASH(The Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食已被美国推荐到饮食指南中就是个很好的证明。1997年美国一项临床研究发表了饮食和血压的报告，该研究[2]发现，将体重、食盐量和饮酒等因素控制的情况下，DASH饮食组与对照组相比，收缩压平均降低5.5 mmHg(1 mmHg=0.133kPa，P<0.001)，舒张压平均降低3.0 mmHg(P<0.001);DASH饮食组与水果蔬菜饮食组比较，收缩压平均降低2.7 mmHg(P=0.001)，舒张压平均降低1.9 mmHg(P=0.002)。在高血压患者中，DASH饮食的效果与一种单纯治疗轻度降压药物的疗效相当。后续研究还证实DASH饮食结合低盐摄入在高血压患者和健康人群中效果都很明显，从而纠正了降低食盐的摄入在非高血压人群中是否有效的争议[3-5]，进而被美国认可并推广。
2 心血管病循证医学研究结果人群防治转化成果
循证医学在心血管病人群防治转化的应用早有先例。首先，人们对心血管病的认识并不是一蹴而就的，需要一个漫长的探索过程，而这个探索过程正是循证医学在心血管病防治领域的应用。五十年代Minnesota和Framingham研究通过科学证据才证实吸烟[6-9]、高血压[10]、肥胖[11]、缺乏体力活动[12]、低/高密度脂蛋白[13]、糖尿病[14]、年龄[15]等是冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)的危险因素。Framingham研究证明血胆固醇水平在200～220 mg/dl时，冠心病发病的危险性相对稳定，一旦超过此限度，其危险将随着胆固醇水平的增加而升高。
其次，以利用科学证据为主要特征的循证医学研究为后来的研究进展提供了很大帮助。1967年～1972年的美国退伍军人高血压药物治疗协作研究，报告了在中年男子用药物治疗高血压能降低死亡率，并有效地预防卒中、心力衰竭等并发症。针对高血压开展的一级预防试验也证实，控制体重、减少钠摄入量、增加体力活动和避免多饮酒有好的预防效果。综合应用几个措施，并从年轻时开始而持久采用，效果更好。
在心血管病防治中，阿司匹林已是抗血小板治疗的一线用药。内科医生健康研究(Physicians Health Study，PHS)[16]是阿司匹林一级预防的里程碑研究，阿司匹林组心梗发生率显著降低。女性健康研究(Women s Health Study，WHS)[17]对于65岁以上老年女性的亚组分析结果显示，阿司匹林使首次心脑血管事件危险显著降低。在阿司匹林二级预防研究中，抗血小板治疗预防高危患者死亡、心梗及卒中的随机临床试验协作荟萃分析(ATC荟萃分析)[18]结果显示，抗血小板治疗使心梗患者发生心脑血管事件的危险降低。抗血小板治疗的绝对益处远超出了导致致死性及严重非致死性出血的绝对风险。在药物研究方面安慰剂加阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究(CHARISMA)证明阿司匹林是心脑血管事件一级预防且唯一具有循证医学证据的药物。对于二级预防，阿司匹林仍然是首选药物，合并使用氯吡格雷并不增加疗效，而出血并发症显著增加。
循证医学在心血管防治措施方面已经有了经典的应用——芬兰的心血管病干预项目“北卡瑞利亚曙光”。芬兰心血管死亡率在19世纪70年代居全世界之首，在当时世界上对此类疾病了解有限的情况下，芬兰在北卡地区设立心脑血管研究项目。针对吸烟、不健康饮食等不良生活习惯，采取一系列干预措施，如建立社区健康防控、限制面包中黄油含量、加强对危险因素的宣传。在控烟方面除加强吸烟危害宣传还配合控烟法律措施，芬兰吸烟率明显下降，达到在欧洲处于最低水平之列[19,20]。从1969年～1978年，芬兰男性心脏病死亡率下降8%，女性下降18%; 1979年～1989年，45～64岁的人群中，男性心脏病死亡率下降
16%，女性下降23%[21]。另外，芬兰一级预防结果显示，从20世纪70年代到2004年，芬兰人群心血管病死亡率下降60%，处于工作年龄的人群死亡率下降近80%，成效非常巨大。芬兰开展的心血管病干预项目被称为“北卡瑞利亚曙光”，为其他国家心血管病人群防治工作提供经验。
最后，循证医学对心血管病防治措施的优化作用。近年来以循证医学为基础的一些大型临床试验及其资料荟萃分析结果对心血管疾病的防治产生了巨大影响。它肯定了某些干预手段及药物的疗效，同时也否定了一些传统无效或有害的干预手段和药物，对一些缺乏证据的干预方法提出进一步的研究方向。在高血压的治疗方面，硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。但是多个RCT的分析表明，大剂量使用，患者有发生心梗及死亡的危险，且剂量越大危险性增加越明显。一种已广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。1989年公布的著名心律失常抑制实验(CAST)的结果证实Ⅰ类抗心律失常药物虽可减少或控制心律失常，但其显著增加心梗患者猝死或死亡的危险。70年代以来，洋地黄的临床疗效曾受到怀疑，但PTOVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大规模试验表明，洋地黄仍是治疗心力衰竭最佳的正性肌力药物。
循证医学的引入，对经验上、习惯上的治疗措施提出了挑战，并对现有的心血管病防治措施进行调整优化，更重要的是它也为在人群中的大规模使用提供科学依据。
3 国外循证医学研究结果用于人群防治转化过程的启示
3.1 人群干预是心血管病防治的最有效手段心血管健康的基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，提高整个人群的心血管健康是终极目标。半个世纪以来医疗技术不断进步，但看到的却是高血压患病率的持续攀升。这是因为我们只针对了特定人群而忽略了高血压的群体特征，对于高血压治疗来说目前更大的问题在于如何将已经掌握的成果转化为临床应用，回归初级预防。
3.2 出台配套政策措施越来越多的人意识到以证据为基础的糖尿病管理措施来防止并发症的重要性[22]。然而这些建议，特别是那些与生活方式有关的咨询和行为方面，在实践中执行不力[23-26]。寻找原因时发现，主要由于缺乏反馈、缺少鼓励使用循证实践的政策及基础设施不足等[27,28]。 实践中，我们常强调改变生活方式、健康饮食。但实际上，良好的生活方式取决于多方面因素，有些是自身无法掌控的(如政策、新闻媒体、文化传统以及科教宣传等)，均可对生活方式产生重大影响。
3.3 医生行为、患者健康意识、公众的知识水平多年来，临床工作都是围绕着血脂异常、高血压和糖尿病等心血管病危险因素展开的，对它们的评估、治疗和监测成为临床实践、医疗质量评估、指南等的核心。但血脂异常、高血压和糖尿病上游的危险因素(即危险生括方式，包括不良饮食习惯、吸烟、肥胖等)重视程度远远不够。在患者健康意识方面，虽然医学专家经常强调心血管病防控的重要性，但其理念并未深入人心，真正了解应采取何种生活方式的人群非常少。据2002年中国居民营养与健康状况调查[29]显示我国人群高血压知晓率为30.6%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。也就是说，大部分人得了高血压病自己都不知道，知道又能治疗的只有20%左右，治疗正确并已经控制住发展的则微乎其微。由此可见，患者的健康意识、疾病知识水平还很低，需加强宣传教育。
3.4 社会氛围在心血管病人群防治转化中，社会氛围非常关键，从总体上影响人们的生活方式。在心血管防治过程中出现的主要问题是即使知道其危险因素，也很难改变自身行动。美国政府也加强对健康饮食、锻炼的宣传，但美国人依然偏爱高油、高脂、高糖食物，肥胖率居高不下，难以控制。从这方面看，在转化过程中加强宣传是远远不够的，需要通过多种手段来营造一个预防心血管病的良好社会氛围[30]。
4 实现转化需要具备的条件
4.1 建立心血管病防治“统一战线”心血管病人群防治对象是人群，因此需要动员社会各界力量共同参与。政府部门、医学专家、科研院所、媒体以及企业都要参与进来，即要协调和促进“官、产、学、研、医”的合作。比如，在英国限盐政策中，组织重要食品工业组织与政府官员共同讨论降盐计划，并签署承诺书;美国心血管病防治指南经政府出面、政府主导、研究机构组织所有相关专业学会共同制定。同时，需要不同学科间交叉合作。创建不同学科合作平台，更有利于慢性相关疾病的防治。
4.2 结合实际情况因地制宜的开展以社区为基础的防治项目芬兰的经验是建立以社区为基础的防治项目。在社区建设一些防治典范，让人们学习控制慢性病的知识。在中国慢性病防治工作规划中也指出积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。
4.3 相关法律措施的配合心血管疾病防治需要采取符合人群整体利益的措施，这种情况下法律手段是作为项目顺利进展的保障。比如，禁烟措施对心血管病防治十分有效[31]。为此，英国、墨西哥等许多国家明确规定了禁烟法律。芬兰防治心血管病的措施中一项明显措施就是吸烟危害宣传以及控烟法律措施。2010年中国吸烟人数超过3亿，不吸烟者中7.4亿遭受二手烟暴露。目前中国在禁烟方面取得一定成绩，但相关法律仍有缺陷，中国禁烟任务任重而道远。
4.4 加强复合型人才培养加强心血管病防治复合型人才培养，要特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，要在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化心血管病防治内容，提高防治技能。
4.5 贯彻“预防为主”的方针在过去20年中，我国心血管病治疗取得巨大成就。早期溶栓治疗和介入治疗等血管重建技术使急性心肌梗死的死亡率由25%降至10%，我国医疗技术已与国际平齐。相比之下，心血管疾病预防并未得到有效控制，发病率较20世纪50年代上升4倍，呈“井喷”趋势，且发病呈现年轻化。提出预防为主的方针可贵，但更可贵的是认真贯彻下去。
4.6 全球合作WHO在慢性病防控中起到巨大作用，多年来它一直推进慢性病防控战略发展，推行禁烟、健康饮食。
学习国外经验、加强国际间的交流和合作是必不可少的。
5 展望
为有效控制以心血管病为代表的慢性病，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，规划制订了慢病防治的目标、原则及策略和措施等。在策略和措施中提出加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。心血管病是慢性病的重要组成部分，可见国家也对心血管病的防治工作的重视也在加强。只要充分利用好循证医学，适当借鉴国外经验，结合我国实际情况，因地制宜的开展在心血管病防治转化工作，心血管病防治定会取得新的进展。
[1] World Health Organization,2009. Cardiovascular Diseases[J]. Accessed June 17,2010.
[2] Appel LJ,Moore TJ,Obarzanek E,et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure[J]. N Engl J Med,1997, 336(16):1117-24.
[3] Cutler JA, Follmann D,Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview[J]. Am J Clin Nutr,1997,65(2 Suppl):643S-51S.
[4] Law MR,Frost CD,Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III. Analysis of data from trials of salt reduction[J]. BMJ,1991,302(6780):819-24.
[5] Graudal NA,Galloe AM,Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis[J]. JAMA,1998,279(17):1383-91.
[6] Doyle JT,Dawber TR,Kannel WB,et al. Cigarette smoking and coronary heart disease: combined experience of the Albany and Framingham studies[J]. N Engl J Med,1962,19(266):796-801.
[7] Garrison RJ,Feinleib M,Castelli WP,et al. Cigarette smoking as a confounder of the relationship between relative weight and long-term mortality: the Framingham Heart Study[J]. JAMA,1983,249(16):2199 -203.
[8] Wolf PA,D’Agostino RB,Kannel WB,et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study[J]. JAMA,1988,259(7):1025-9.
[9] Sorlie PD,Kannel WB. A description of cigarette smoking cessation and resumption in the Framingham Study[J]. Prev Med,1990,19(3):335-45.
[10] Shea S,Cook EF,Kannel WB,et al. Treatment of hypertension and its effect on cardiovascular risk factors: data from the Framingham Heart Study[J].Circulation,1985,71(1):22-30.
[11] Higgins M,Kannel W,Garrison R,et al. Hazards of obesity: the Framingham experience[J]. Acta Med Scand Suppl,1988,723:23-36.
[12] Kannel WB,Wilson P,Blair SN. Epidemiological assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease[J]. Am Heart J,1985,109(4):876-85.
[13] Wilson PW. High-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,1990,66(6):7A-10A.
[14] Kannel WB,McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study[J]. Circulation,1979,59(1):8-13.
[15] D’Agostino RB,Kannel WB,Belanger AJ,et al. Trends in CHD and risk factors at age 55-64 in the Framingham Study[J]. Int J Epidemiol,1989,18(3 Suppl 1):S67-72.
[16] Anon. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians” Health Study. Steering Committee of the Physician Health Study Research Group[J]. N Engl J Med,1989,321(3):129-35.
[17] Ridker PM,Cook NR,Lee IM,et al. A randomized tria1 of low dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women[J]. N Engl J Med,2005,352(13):1293-304.
[18] Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaboration meta—analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for pre vention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients[J]. BMJ,2002, 324(7329):71-86.
[19] Dietary changes in Finland-success stories and future challenges. National Public Health Institute (KTL), Mannerheimintie 166, FIN-00300 Helsinki, Finland[J]. Appetite,2003,41(3):245-9.
[20] Pyorala K,Salonen JT,Valkonen T. Trends in coronary heart disease mortality and morbidity and related factors in Finland[J]. Cardiology, 1985,72(1-2):35-51.
[21] Thom TJ. International mortality from heart disease: rates and trends[J]. Int J Epidemiol,1989,18(3 Suppl 1):S20-S8.
[22] Joyner L,McNeeley S,Kahn R. ADA’s provider recognition program[J]. HMO Pract,1997,11(4):168-70.
[23] Glasgow RE,Strycker LA. Level of preventive practices for diabetes management: patient,physician,and office correlates in two primary care samples[J]. Am J Prev Med,2000,19(1):9-14.
[24] Health Behavior Change in Managed Care: A Status Report[M]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health,2000.
[25] Kottke TE,Edwards BS,Hagen PT. Counseling: implementing our knowledge in a hurried and complex world[J]. Am J Prev Med,1999,17(4):295-8.
[26] Woolf SH,Atkins D. The evolving role of prevention in health care contributions of the US Preventive Services Task Force[J]. Am J Prev Med,2001,20(3 Suppl):13-20.
[27] Integration of Health Behavior Counseling Into Routine Medical Care[M]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health, 2001.
[28] Green LW. From research to “best practices” in other settings and populations[J]. Am J Health Behav,2001,25(3):165-78.
[29] 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压[M]. 北京：人民卫生出版社,150-71.
[30] 曹霞,谢秀梅,朱小玲,等.生活方式干预对糖耐量异常者动脉内膜厚度及弹性的影响[J]. 中国动脉硬化杂志, 2012,20(2):149-52.
[31] 闫文杰,贾雯. 高血压病的非药物治疗因素[J]. 临床误诊误治,2014,27(2):107-9.
循证医学论文范文 第11篇
题目：循证医学与医学影像学继续教育
（字符：2000字左右）
1传统医学影像教育中存在的问题
传统的医学影像教育是以影像理论知识为主、辅以影像检查及阅片的实践活动，随着医疗影像设备的快速发展，从医学影像学获得的信息呈爆发式增长，影像诊断的方法和技术不断更新，影像阅片的图像从普通的胶片模式逐渐趋于数字化及信息化，从二维图像发展为三维的立体的图形，甚至为四维图像，影像诊断已经是临床诊断学最重要的组成部分。然而，传统医学影像模式是基于信息量不大的年代，影像科医师根据个人积累的经验和对疾病的理解与直觉进行医疗决策，当一些少见影像征象出现时，会对这些征象理解不充分，难以解释临床表现，只是凭感觉进行影像诊断，不能把影像改变与临床实际结合在一起，进而导致诊断不准确甚至误诊，因此传统的医学影像教育模式对影像改变的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估。传统的医学影像教育模式培养出来的学生对影像学知识的接受是被动的，更新知识的能力较差，已经不能适应现代影像医学发展的需求，要改变这种局面，就必须对影像科医师融入循证医学的思想教育，使其在医疗实践中通过循证医学获得最佳的证据，科学的指导影像科医师的实践活动，这就是新的医学影像实践模式——循证医学影像学。
2新型的医学影像学培养模式
循证医学教育(evidence-based medical education，EBME)就是遵循证据的医学，包括3个方面的内容，即客观科学的研究证据、医生的技能和经验、患者的价值和愿望[1]，其思想是：临床医生的专业技能应该与现代系统研究所获得的最佳成果(论据)有机地结合，用以指导临床实践诊治[2]。因此，新型的医学影像教育的模式应更注重实践，更注重有科学依据的实践。循证医学与临床实践有机地结合才能体现当今医学发展的水平。
3循证医学观念对于当今影像科医师的意义
随着医疗技术手段的提高使得疾病的诊疗水平也有了显著提高，这些先进的医学影像设备正在深刻地改变着传统影像教育的内涵，对影像科医师的素质提出了更高的要求[4]。
影像科医生也必须遵循循证医学的要求，熟练掌握医学影像知识和操作技能，通过不断地实践和查找科学依据提高获取可靠的、准确的临床诊疗依据的水平，为今后的医疗实践提供理论依据和实践经验。同时需将循证医学思维应用到日常的诊疗行为中，这就要求影像科医生有扎实的基础功、掌握阅片的基本流程以及对异常征象的敏感度，能够观察到胶片中细微的变化，判断出这些变化是正常变异还是病变早期改变，对于不常见的征象能通过多种手段查找到合理的、客观的解释及科学依据，熟悉患儿的主述、症状体征及检验检查结果，把临床信息与影像检查中得到的信息综合分析，以便发现问题的实质，为患者提供最有效的治疗手段和方法。
4如何有效地实施循证医学影像学教育
根据循证医学解决临床实际问题的5个步骤：提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据[5]应用于医学影像学的实际活动中，例如，一例患儿呕吐待查来诊，对于影像科医生须有一种分析思路，对于每一例患儿，作为影像科医师都应当有这样的思考模式，就是将影像特点与其他临床资料、最佳依据及以往的成功经验结合在一起综合分析，这样不仅提高了医疗质量，同时也进一步提高影像科医师的诊断水平。通过这种方式的培养，可以使影像科医师的诊断水平能够不断的提高，特别是遇到的罕见病例时的解决问题的能力[6]。
循证医学倡导医学终身教育[7-8]，这要求医生不断地充实自己的医学理论知识，学习最新的前沿知识和使用先进的医疗设备，同时要求医生具有认真负责的态度，因此循证医学影像学必须融入影像科医师毕业后教育和今后的继续教育。
5结论
当今的医疗形势的变化和医学迅速发展、知识信息爆炸和获得的快捷，使得影像科医生面临着新的挑战。将循证医学这种现代医学的思维模式引入医学影像学的临床诊疗过程中，是为了使影像科医师具有循证思维能力和客观的解决临床实际诊疗问题的能力。在如今这个信息爆炸的时代，移动互联网发展非常迅速，我们已经习惯了在排队、候车的时候利用手机来浏览网页，如果能够利用这些分散的时间来进行循证医学与医学影像学的在线业务学习，积少成多，将能够获得丰厚的回报。各种在线学习平台，内容更新快，操作方便，能够在数分钟之内快速的浏览一个图文并茂的案例分析，或者是一篇最新的医学影像技术进展文献，也能学习某个网络课程之中的一个知识点。这种每天利用数个时间碎片学习，能够开阔事业，积累丰富的知识，特别适合工作压力较大、学习时间较为紧张的一线医生。与此同时，影像科的医生要充分地掌握循证医学的思维模式就必须要将理论学习和实践进行结合，读书本千万遍不如典型病例过一遍，在实践过程中遇到的经典案例、罕见案例可以通过网络与他人沟通、分享，共同学习。总之，循证医学的思维模式，促进了影像科医师学习的主动性，也进一步提高了影像科医师的综合素质。培养了他们的良好诊疗行为和诊疗习惯以及实事求是的科学作风。
[1]王文献，张冬，邹利光，等. 循证医学在医学影像学教学中的运用[J]. 现代医用影像学2011，20(2)：125-126.
[2]潘卫，泰永德. 循证医学与临床医学教育[J]. 医学信息，2007，20(9)：1626-1627.
[3]苏伟，赵劲民，刘军廷. 应用循证医学理念培养医学研究生临床实践能力[J]. 广西医科大学学报，2006，23 (S1)：51-52.
[4]段晓岷，程华，孙国强. 儿科医学影像学住院医师培训策略探讨[J]. 西北医学教育，2010，18(6)：1274-1277.
[5]吴库生. 在医学本科生教学中引入循证医学干预[J]. 西北医学教育，2005，13(5)：550-552.
[6]李长勤，闫呈新，朱建忠，等. 循证医学在影像学研究生教学中的价值[J]. 循证医学，2012，12(5)：314-316，320.
[7]罗琳，刘勤勇，郭黎安. 简析循证医学对医学教育的启示[J]. 西北医学教育，2009，17(6)：1090-1091.
[8]崔光彬，颜林枫，南海燕. 新互联时代医学影像学继续教育发展的机遇与挑战[J]. 现代医用影像学，2016，25(2)：373-374.
循证医学论文范文 第12篇
题目：循证理念在社会医学中的应用与思考
（字符：5000字左右）
循证理念伴随着循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)的出现与发展而诞生并得以运用[1]。循证理念的核心思想是基于科学证据进行循证决策，强调利用知识转移实现科学知识对实践的指导，弥合科学和实践之间的鸿沟[2]。2015年9月，国务院印发《促进大数据发展行动纲要》，指出要在2020年底前，逐步实现医疗、卫生、就业、社保、资源、环境、统计等民生保障服务相关领域的政府数据向社会开放。这对促进大数据发展，实现数据共享，促进各领域循证理念的应用，提高决策科学化、合理化水平具有重要意义[3]。社会医学(social medicine)主要是从社会的角度，应用社会科学的理论和方法研究人类健康和疾病的一门医学学科[4]。社会医学实践利用循证理念及方法来生产、保存和推广高质量研究证据，是从生物、心理、社会角度有效干预疾病发生的重要创新，也是社会医学未来发展方向之一。近年来，随着循证理念医学在社会学领域的应用日益广泛，循证社会医学研究也在逐步增多。本研究拟对循证理念在社会医学领域的应用现状、存在的问题进行梳理，并对循证社会医学的发展作出展望。
1 循证理念应用于社会医学的现状
1.1 循证理念在社会医学中的概念渗入
世界各国逐渐认识和感受到社会资源的有限性和多方面后效评价重大决策绩效的压力，运用循证方法制定政策和指导实践在各国各领域越来越受到重视。循证方法和理念首先产生并应用于医学领域并取得了巨大发展[1]，人们逐渐认识到仅靠传统临床医学远不足以维护自身健康，应加大对诱发疾病产生的环境因素、社会因素、个人行为因素等的研究和干预，故需建立一个国际协作组织以生产、保存对医学领域、社会领域、教育领域影响力大的高质量研究证据。国际Cochrane协 作 网(Cochrane Collaboration，CC)[5]在医学证据生产、循证理念研究、规范制定、人才培养、平台建设等方面做出了重大贡献。CC的姊妹组织Campbell Collaboration(C2)[6]将循证实践方法推广到社会学、教育学和司法犯罪学等方面。CC和C2现在的主要功能是生产、保存、推广高质量系统评价研究证据，为证据使用者提供可靠、可行的最佳决策参考证据。其他非医学领域也开始借鉴和应用循证医学理念，逐步形成循证经济学、循证决策学等研究方向，社会医学领域在利用循证理念作相关的科学研究和决策方面也取得了一定的成果。
1.2 循证医学方法研究社会因素与健康
社会医学中由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变说明社会因素对人的健康起着越来越重要的作用。社会因素主要包括环境、人口和文明程度三个方面，具有广泛性和因果联系的多元性，其与健康的关系密不可分。通过计算机检索PubMed、EMbase和CNKI等数据库，发现目前利用循证理念与方法对影响健康的社会因素进行的研究日益增多。例如对于轮班工作制度这一社会因素，通过循证方法研究其与糖尿病、前列腺癌、超重等疾病的关联，结果均呈阳性关系。对于某种特定疾病，例如糖尿病的多种社会影响因素也开展了循证研究，其中饮食习惯、心理干预、轮班工作、刷牙频率、不吃早餐等社会因素与糖尿病的发生呈阳性关系。社会经济、社会发展、社会文化和心理等因素都对人的健康状况有影响，而对疾病的影响因素进行循证研究，其证据的系统评价有效地提升了大众的健康意识，有利于提高居民健康水平。
1.3 循证医学方法研究生命质量评价
生命质量评价是社会医学的重要组成部分，生命质量反应了个人期望与实际生活状况之间的差距，其核心是健康。循证理念研究生命质量评价，主要体现死亡率、期望寿命、患病率、质量调整生存年等指标。例如一项关于亲密伴侣暴力侵害(Intimate Partner Violence，IPV)妇女的风险和保护因素的研究，对已有证据进行整理、分析和循证评价，结果表明：未婚年轻女性的风险最大，教育和性健康干预可能是预防针对女性的IPV的有效措施[7]。这是对此项证据的首次总结，其结果强化了大众女性的健康观念，为全球政策建议提供了相关信息。近年来一些对预防药物滥用、改善抑郁症状等提高生命质量的行为也成为了国内外学者的研究热点。零散的证据需要利用循证这一方法对暴露和结局变量进行证据总结，对人类追求最大的生存时间和最高的生命质量这一终极目的具有积极指导意义。
1.4 循证医学方法研究社会卫生策略与措施
制定社会卫生策略，其目的就是运用有效的卫生政策，充分利用有限的卫生资源，最大限度地满足人群对健康的需求。为落实健康中国战略[8]，我国特别制定了《健康中国行动(2019—2030年)》(以下简称《健康中国行动》)[9]。《健康中国行动》中指出心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病导致的负担占总疾病负担的70%以上，成为制约健康预期寿命提高的重要因素。循证医学中对于慢性病的研究占据着主导地位，也有特定针对社会卫生及其干预措施的循证研究实例[10-11]，对干预措施和政策的有效性进行了证据评价。据《健康中国行动》数据显示，我国近1.8亿老年人患有慢性病，各年龄阶段学生肥胖检出率持续上升，饮食风险因素导致的疾病负担占15.9%等等，这一系列健康问题的数据统计给国家卫生政策的制定提供了导向。而其中数据的整合与更新离不开循证理念的运用，比如一项针对减少酒后驾驶(alcoholimpaired driving，AID)干预措施的Meta分析讨，论了与预防AID有关的干预措施的总体评估以及进行基础研究的未来方向[12]。充分利用证据的科学性，利用循证理念对其进行整合和评估，有利于为我国制定社会卫生策略提供一定的参考。
1.5 循证医学思想在社会医学教学中的应用
1999年3月，中国循证医学中心经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。随后，十余所医学院校陆续授牌了循证医学中心。在我国，社会医学是20世纪80年代从预防医学中分化并发展起来的，其将疾病从生物预防扩大到社会预防[13]。在短短20多年时间里，社会医学已成为各类医学院校本科生、研究生的必修课或选修课。循证理念相关的课程，比如《循证医学》此类课程渐渐纳入了学生专业培养计划，进一步丰富了社会医学学科的教学内容，开阔了学生的视野。经过文献分析发现，对于疾病与其社会影响因素的循证研究，其中大多数出自于社会医学领域的研究学者。在社会医学教学中引入循证医学的医学教育理念、原则和方法，有助于帮助医学生和医务工作者了解社会因素对人类健康与疾病的重要作用。研究和推广循证医学必将促进社会医学学科更好地发展，这也是21世纪社会医学教育的发展方向。
2 循证理念应用于社会医学的挑战
随着社会发展和进步，人类对健康的要求与期望从单纯的躯体健康拓展到心理健康和良好的社会适应，即与社会其他因素协调发展。虽然我国社会医学研究已形成社会评价、健康评价和疾病评价三个方面，国际合作研究较为频繁，大量科研成果推动了学科发展，但在发展过程中，仍面临众多问题及挑战[4]。
2.1 社会医学领域研究证据复杂
因临床医学领域自身具有严谨的文献组织体系和专业的大型数据库，检索制度规范、完善，故循证医学在其领域运用较为广泛。社会医学领域因其自身具有多样化、复杂化的特点，文献较为分散、不规范，没有完整严谨规范的文献管理或检索体系，这给查找证据造成了较大障碍。证据的来源种类繁多，比如各种研究成果转化出的论文、专利、创新技术等质量参差不齐。证据的来源也存在差异，目前发展中国家在决策中采用系统评价的证据大多源于发达国家，由于其所处社会结构、人文环境不同，与本国的国情还是有较大的差异，发展中国家若直接套用这些证据决策可能产生偏差，因此在运用时须仔细考量。目前中国的公共政策评估在大多数地方还没有成为一个正式的阶段，加上社会医学学科缺乏科学的评估指标体系、规范化的程序和公民参与，评估工作难以有效推动政策科学化[14]，社会医学领域内对证据等级的评估与证据资料的保存相对薄弱。
2.2 社会医学实践者循证意识缺乏
循证意识是认识层面，要求大众知道证据有意义、有价值，并能意识到不以证据进行管理或决策可能会带来的危害。而在现实的公共管理过程中最缺乏的就是循证意识这一类的科学精神。无论是提供证据研究成果的专业人员，还是提出政策需求的公众，都应该加强科学决策循证意识。社会医学领域长期偏向于规范研究，缺乏大数据意识。自1988年起，先后出版十余版《社会医学》教材，虽然社会医学课程已普遍纳入医学教育体系，但社会医学研究的数量、质量、结构、应用和效果均不甚理想。一些社会医学教师重推理和个人经验，轻证据和客观事实的固有观念尚难转变，对已有的证据视而不见，不予应用。由于条件的限制，目前许多社会医学教师以及医务工作者还不具备系统陈述归纳问题的能力、文献检索和批判性评价的技能，以及将文献报道的信息应用到处理社会医学问题的技能，对已有的证据使用不够，且难以获得最新研究证据。
2.3 社会医学教学中循证理念薄弱
社会医学由于课程难度大，学科系统不是很完善，学生对内容的理解存在困难。我国虽然长期以来一直采用案例式教学方法，但要开展循证医学教学，目前还存在以下几方面的困境：①循证医学在社会医学领域的应用尚不平衡，例如临床证据相对较多，而公共卫生政策制定的证据、生命质量评价的证据、健康危险因素的证据等则相对较少，不能满足需要;②一些临床上有证据证明有效的措施在社会医学教材中没有详细介绍和及时推广[15];③围绕以病人为中心的诊疗原则而能采用的高质量的临床证据、公共政策决策证据、卫生保健证据不多;④高校教师获取最新最佳研究证据困难等。
2.4 社会医学领域复杂的决策过程不利于循证理念的贯彻
制定卫生策略，其目的就是运用有效的卫生政策，充分利用有限的卫生资源，最大限度地满足人群对健康的需求。社会医学领域的决策过程比较复杂，首先需要发现健康问题，需要对群体的不健康、亚健康、健康状况进行评价。然后在寻找健康问题的根源的时候，通常容易看到躯体的健康问题，却较难了解社区人群的心理健康问题和健康问题中深层次的社会根源。再确定需要优先解决的问题，制定社会医学决策。决策过程中不同方案的提出者价值观不同、利益不同、掌握的知识不同，对卫生问题的看法也不同。其决策过程的复杂性导致了最终形成的循证证据内涵的广泛性和差异性。循证社会医学决策的启动到运行，再到后来的效果评估与修正，都是围绕着证据进行的。证据质量的参差不齐毫无疑问地不利于循证理念的贯彻。
3 展望与建议
3.1 重视循证证据来源，促进知识转移
循证决策无论怎么与时俱进，怎么改革更新，其理念始终是坚持以证据为基础的决策思想。这是其本质所在，也是其赖以应用和存在的根源，对证据进行有效管理有利于提高对证据的处理效率。如今各级政府或部门的信息数据平台都是分散建设的，缺少统一标准格式与长远规划，使得政府各机构的数据成为一座座与世隔绝的孤岛[16]。数据若不能共享即削弱了大数据的价值，不利于在循证决策当中的应用。政府要积极高效地建立为科学决策体系服务的综合数据系统，更快捷采集各类结构化和非结构化数据。形成严谨良好的数据治理方式，从而确保循证决策过程中证据应用的精准把握，进一步提升政府在涉及国家重大安全领域的数据采集、分析、处理的能力。学术成果如果不能转化成具体实践，无异于纸上谈兵。科研的价值在于能够指导实践，促进实践过程的科学化、合理化。循证社会医学政策制定要求学术研究者与政策实践者相互合作，弥合理论与实践间的鸿沟。同时法律上明确证据制作、交流流程与共享的渠道，确保证据的质量与使用的有效性。
3.2 推广循证理念应用，保证体系运行
实践中，无论是理论的发展或新技术的应用，还是人才的培育，都需要一个成熟的学科支持。推广循证理念在社会医学学科中的成熟良性发展，能源源不断地为社会医学决策的变革提供动力[17]。目前社会医学的学科建设需加强循证理念的融合，全国还有部分高等院校的社会医学学科还未涉足循证领域。我们在培养社会医学领域的人才时，应及早树立其循证思想，提高其循证意识，并有选择地开设与循证理念相关的课程，如数据检索、循证决策方法学介绍等，为高校学生和政府机构工作者提供学习的机会和平台。要了解影响科学研究成果中证据运用的相关因素，如专业人员的游说可能会使特定利益团体的诉求被优先考虑，政策所侧重的领域可能会对官员个人经验的应用产生影响等。除此之外，为了促进证据在政策制定中的有效运用，要采取一定的鼓励措施。如鼓励不同学科领域的研究者之间的合作，以增强科研成果的适用性;鼓励政策制定者与学术研究者之间的合作;鼓励高校研究人员参与到政策制定当中;培训循证理念实践人员等。
3.3 制定循证社会医学证据的适用标准
证据产生后最重要的是对其质量的评估，以何种方式?以何种标准?是否都适用?这些都是需要解决的问题，这也是证据应用于实践成败的关键。社会医学是从社会的角度研究与人群的生、老、病、死有关的医学问题，研究卫生保健和医疗卫生事业管理的理论依据，为保障人群健康制订相应的卫生目标、政策、策略与措施。目前我国卫生决策和保健措施的研究还远远落后于现有的临床实践，基本上处于借鉴国外经验或简单照搬管理科学理论的阶段。循证社会医学缺乏自己应有的独立体系，还远远不能满足科学管理和决策的要求，而一项特定于社会医学的循证理念及其适用性标准对科学决策和管理是必要的。政策决策者应转换角色，将自身转换成证据的需方兼研究者，鼓励公众主动地反映需求，参与到证据生产和使用的过程中去，而不是被动地接受。同时，研究者应该主动参与循证决策过程中，了解政策决策者的政治意图与政策消费者的需求，研究其相关性，作为参考依据，主动提供科学证据，促进政府公共政策或行动方针的制定科学化、合理化。我国可参考国外的证据分级评价机构的先进模式，建立符合我国社会医学现状的证据共享平台与评价机构，打破信息孤岛，促进循证理念在社会医学中的应用与发展。
循证医学论文范文 第13篇
题目：循证医学在血液内科教学中的应用
（字符：3000字左右）
随着现代科技的发展，临床医学的诊疗方式也发生着巨大变化。以经验医学模式为基础的传统医学，在很大程度上已不能适应目前临床医学实践的要求。循证医学强调对临床医学更为理性和全面的认识，已成为当今临床医学实践者的主流意识。血液病学是一门专业性强的临床医学，医学生及临床医师必须不断学习、更新知识，充实自己掌握最新的诊疗技术，以便更好地为患者服务。因此我们将循证医学的思维方式引进到血液内科医疗服务中，在其基础上进行血液内科的临床教学。
1 循证医学的概念
循证医学(evidence based medicine，EBM)从字面上解释是基于证据的医学，该概念为著名临床流行病学专家David Sackett提出，其核心含义是慎重、准确和明智地应用所能得到的最佳研究证据。结合临床医师本人的专业技能和多年的经验，同时考虑患者的价值观和意愿，将三者完善地结合在一起，制定出患者的个体化治疗方案[1]。循证医学强调医疗决策应以最新的系统研究结果为主要依据，而不能单凭医师个人的临床经验或依据零星文献上的研究报告来处理患者。其目的就是指导临床医师更好地为患者进行诊疗服务，使患者得到效价比高的治疗。避免一些不必要的医疗资源的浪费及避免医疗纠纷，特别是给年轻医师更好的机会去进行临床实践，并且能够正确指导年轻医师进行临床诊疗活动[2-3]。
2 循证医学在血液内科临床教学应用中的必要性
在知识爆炸的信息时代，传统医学教学模式和教育环境大大限制了医师的专业技能发展和临床经验的累积。传统教学模式注重教科书上知识的传授、注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能。因而这样培养出来的临床医学生，其医学基础理论和基本训练尽管较好，但其创新意识和创新能力不足[4]。
循证医学与传统医学有着重要的区别，循证医学并不是对传统医学的否定，也不是完全取代传统医学，而是对传统医学的进一步丰富和发展。传统医学主要强调个人经验，医师根据自己的临床实践、结合高年资医师的指导，以及教科书和医学期刊上零散的论文结果为依据来处理患者。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法、利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。一位优秀的临床医师应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的最新科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。循证医学要求的临床证据有3个主要来源：(1)大样本的随机对照临床试验;(2)系统性评价;(3)荟萃分析。循证医学就是做到要有证可循，有据可依，不能盲目凭借经验。循证医学作为一种医学临床实践的新模式，明显有别于传统的临床思维方法。循证医学以科学、积极、创新的思维方式要求学生熟悉和掌握专业基本理论、基础知识和基本技能，而且要求学生能够紧跟世界医学发展的前沿动态，主动获取世界范围内最新的科学研究成果。从而从实际意义上为启发式和导学式教学提供充分的空间和条件，真正实现培养创新型人才的目的。因此在临床医学教育中引进循证医学是非常有必要的。血液病学具有病因复杂、病种繁多、专业性强的特点，单纯依靠教材与经验是远远不够的。学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。
此外，循证医学的教学是一种以问题为基础的教育模式。旨在让学生通过掌握循证医学的方法和技巧，能够显著提高其处理复杂临床问题的能力，弥补其临床经验的不足，并且促使医学生养成良好的临床思维模式。这种学习方式也称“病例式学习”[5]，其基本步骤如下：(1)根据临床情况提出问题;(2)根据提出的问题查询现有的最好的临床研究证据;(3)对检索结果进行分析与评价，根据获得证据的真实性、可靠性及对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的方法解决临床问题;(4)根据所总结的内容对于该疾病的预防进行分析。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。
3 血液病学教学中如何应用循证医学
在血液病学教学中如何正确的应用循证医学，我们以急性髓细胞白血病 (acutemyeloid leukemia,AML)的诊断和治疗为例。AML是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段。发病时骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润肝、脾和淋巴结,抑制正常造血。因而病患就诊时往往具有贫血、发热、出血及组织器官白血病细胞浸润的临床表现。在面对不同类型的AML患者，则在询问病史时，要明确患者病程中有无发热、感染，贫血和出血等相关表现。其次尚需结合体检结果，如体检中该患者是否具有贫血和出血的体征，浅表淋巴结是否肿大，牙龈有否肿胀白血病细胞浸润，胸骨压痛是否存在，肝脾是否肿大等。同时相关辅助检查对于确诊必不可少，如血常规中白血病异常增高，出现贫血和血小板减少，外周血分类中可见原始和幼稚细胞。2000年以后根据WHO的白血病诊断标准，需根据患者骨髓的形态学+免疫表型+细胞遗传学+分子生物学(MICM)结果进行诊断和分型：如骨髓穿刺检查示原始和幼稚细胞%≥20%，(1)结合形态和细胞化学染色可将AML分为M0-M7 8种亚型;(2)白血病免疫分型可明确白血病细胞的来源：髓系、B淋系、T淋系、杂合细胞型等;(3)细胞遗传学检查有助于评判疾病的危险程度，从而有助于预测患者的预后，确定缓解后的治疗方案，是否需要实施造血干细胞移植等;(4)分子生物学检查有助于发现患者是否存在特异的融合基因，以确定有无靶向治疗的靶点，具有特异性融合基因的患者未来还可以此作为微小残留病变检测的标志。可见MICM的结果为AML的精确分型和诊断、判断预后和制定最佳治疗方法奠定基础，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。因此根据循证医学原则，科学、全面的诊断是决定患者治疗及判断预后的基础。此外近年来随着对AML发病机制和诊断水平提高，推动了AML患者的个体化治疗。从经典的化疗，到诱导分化治疗、靶向治疗、造血干细胞移植和细胞过继免疫治疗，为AML的治疗开辟了新的途径，提高了AML临床疗效。例如在治疗中对于细胞遗传学高危、或继发性AML及有MDS病史者，应采取同胞或无关供者(Allo-HSCT)或临床试验。在EORTC/GIMEM临床试验中，同胞异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)的DFS为43%，与国际骨髓移植登记组(IBMTR)报道的无关供者移植结果类似，而自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)的结果与化疗类似，DFS均为18%[6]。因此对于上述具有高危因素(细胞遗传学高危，高白细胞，FLT3-ITD阳性或需两个疗程达CR)的高危患者推荐缓解后治疗采取同胞异基因造血干细胞移植将使得该类患者生存获益。
此外以循证医学指导临床实践也是一种自我学习、更新知识的重要途径。在医学科学快速发展的今天，如不注重自身知识的更新，其知识很快就会老化和过时。据1995年统计[7]，全世界每年约有 200万篇医学论文发表在212万余种生物医学杂志上，且生物医学期刊数量和文献数量每年又以7%的速度在递增。这些浩瀚的医学信息都有各自的生命周期。医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年。临床医师平均每天需要阅读19篇专业文献才能跟上医学发展的速度[8]。可见知识更新之快，这显然给临床医师带来了巨大的压力，当然其中也不乏质量不高的文献，毛宗福[9]报道，在国内权威医学期刊刊登诊断性研究约有60%存在方法学缺陷和不足。因此面对数目众多、良莠不齐的医学文献，医学生和临床工作者应该学会查找高质量的文献作为循证医学的理论依据。因此青年医师要学习在Medline、PubMed、CNKI、美国国家综合癌症网(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)以及CBM等权威数据库检索文献，搜索循证依据，并在浩瀚的医学文献中学会分析去伪存真，学习新的诊疗技术。
4 小 结
在血液内科临床学习的教育过程中应该贯彻循证医学的核心思想，其目的重在能力培养，授之以鱼不如授之以渔。旨在教会医学生主动去学习，学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据。在血液内科中应用循证医学教育，使住院医师养成培养不断学习的习惯和勇于探索的精神。保持谦虚谨慎，戒骄戒躁，脚踏实地收集临床资料，发掘临床问题，使他们从被动教育转变为终身自我学习，不断丰富和更新知识，从而推动血液医学的发展。
[1]Saekett DL,Rosenberg WM,Gray JA，et al.Evidence-based medicine：What it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):71-72.
[2]郭玉珊，黄海，王毅.循证医学方法在临床教学中的应用[J].当代医学，2010,16(2):161.
[3]杨文登.循证医学的哲学反思及其对人文社会科学实践的启示[J].循证医学，2010,10(1):49-53.
[4]张璟,陈正堂.建议医学院校尽快开展循证医学教育[J].重庆医学，2009,38(1):102-104.
[5]邓娅莉,丁依玲,陈蒲香.妇产科学国际标准化教学中循证医学的应用[J]循证医学,2011,11(6)：375-377.
[6]江滨，曹园园.美国NCCN的急性髓性白血病(AML)诊疗指南及评述[J].继续医学教育，2006,20(4):1-8
[7]Davidoff F,Haynes B,Sackett D,et al.Evidence-based medicine[J].Br Med J,1995,310(6987):1085-1086.
[8]刘建平.临床医疗实践需要循证医学[J].中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(2):封三.
[9]毛宗福,丁元林.临床诊断试验论著质量分析[J].中华医院管理杂志,1998,14(2):105-106.
循证医学论文范文 第14篇
题目：正确运用循证医学证据指导临床实践
（字符：6000字左右）
循证医学经过20多年的不断发展和完善，已经成为现代临床医学对疾病诊断、治疗和预防的一门学科，为规范临床医生对疾病诊断和防治提供强有力的科学证据，对于指导政府的卫生决策、医疗保险费用的支付和医学教育事业的发展具有重要的意义。但是，由于疾病的发生和发展过程中存在许多复杂性和不确定性，在实际应用过程中仍然存在一些问题，需要我们在实践中不断提高和完善，以便更好地为临床医生所用。
1 经验医学的地位
在 20世纪80 年代以前, 医生的临床实践都是以经验医学模式为主。这种经验医学的临床实践模式，在当时的医学发展中起到了积极的作用，甚至许多的药物和治疗方法由于条件的限制，不能按照现在循证医学的要求进行大规模的临床研究，缺乏最佳的证据，仍然对患者有明确的治疗效果。例如，洋地黄药物可以改善快速心室率心房纤颤伴有收缩功能下降的心力衰竭患者的心力衰竭症状，缺血性心脏病患者心绞痛或伴有心力衰竭患者应用硝酸酯类药物可改善心肌缺血和心力衰竭症状等，这些百年历史老药至今依然在临床中被应用。但也有某些治疗在理论上是可行的，但实际某些治疗措施远期对患者生存率无改善，甚至可能是有害的。例如，1987年美国国家心肺血液研究院组织美国10家心血管病研究中心协作进行的一次前瞻、双盲、随机、安慰剂对照的临床研究，即心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST),该研究显示:Ⅰ类抗心律失常药物恩卡胺和氟卡胺, 虽然能减少心肌梗死(myocardial infarction,MI)后的室性早搏或室性心动过速的发作, 但却明显增加了患者猝死和死亡的风险。鉴于以上结果，安全监测委员会出于人道方面考虑，提前终止了恩卡胺和氟卡胺试验[1]。经验医学主要是依据临床表现，结合实验室和相关检查结果的变化，评价某种药物或治疗方法，它缺乏科学严格的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究，样本量小，存在一定的片面性，难以形成广泛的临床推广和应用。虽然经验医学存在不足，不能满足目前临床医学的发展要求，但是，它推动了临床医学向循证医学模式的转变。
2 循证医学对临床决策的影响
2.1 循证医学的定义
1992 年，Gordon Guyatt博士牵头成立了循证医学工作组，并在JAMA发表文章，标志着循证医学(evidence-based medicine)正式诞生[2]。1996年，David Sackett等[3]在BMJ发表文章，定义循证医学是“医生慎重、准确、明智地运用当前所能获得的最佳证据来确定个体患者的医疗决策”等。并进一步完善了该定义，就是以当前最佳的研究证据为决策、医生的专业知识和技能为保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标，三者整合起来进行共同决策(shared decision marking,SDM)才能使循证医学更好地、科学精确地指导临床[4]。
2.2 循证医学的产生
循证医学是从临床存在的问题出发，将医生知识和技能与当前可得最佳证据结合，同时考虑患者的意愿及临床环境后做出最佳决策。早期循证实践聚焦疾病防治，故以RCT及系统评价(systematic review，SR)，即荟萃分析(Meta-analysis)为最高级别研究证据，但随着研究和实践深入，证据分级扩展到不同临床问题，包括病因、诊断、治疗、预防、康复和预后等。1979 年加拿大定期体检工作组最早对研究证据分级[5]。2000年，包括世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在内的19个国家与国际组织的由指南制定者、系统评价者和临床流行病学家共同参与成立的推荐、评估、发展和评分等级(The Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)工作组，于2004年正式推出了国际统一的证据质量分级与推荐强度系统，从此GRADE标准被广泛应用，包括WHO与Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已采用GRADE标准[6]。从定性到定量,由单个RCT到多个RCT的Meta分析;从局部试验设计到整体研究质量、内外部真实性等;从分散的各自独立的研究到全球统一的多中心研究。根据实验室研究、动物实验、理念或见解的形成、个体或群体临床病例研究报告、横断面研究、病例对照研究、队列研究、RCT，以及收集符合研究标准的SR等不同类型的研究方法获得证据，并依据其质量和可靠程度归纳为1级～5级。1级为多个RCT的Meta分析;2级为样本量足够的RCT;3级为设有对照但未用随机方法的研究;4级为无对照组的系统病例观察;5级为专家共识，其中1级可信度最高，5级最低。
2.3 循证医学的不足和问题
2.3.1 方法学的问题
循证医学是用统计的方法或技术解决临床医学问题的方法学，不同的临床试验设计的科学性和规模不一致，所获取的证据可靠程度是不同的，循证医学通过RCT、SR或Meta分析所获证据，是设计某些特定入选标准的人群和排除人群所获取的试验结果。早期的循证医学过多地强调证据在临床决策中的重要性，而当时对证据的质量评价又是单一的，强调SR和RCT，部分研究设计欠合理，样本量偏少，甚至有的统计学处理方法存在问题，以至于试验结果可信度较低。RCT是针对平均的理想状态的患者，从而获得平均的、理想的证据。现实中，临床试验中为了更好地对比各组之间试验效果，必须按照诊断标准、纳入标准和排除标准等选择病例，排除某些特殊情况，即使是符合诊断标准，但不利于研究进行比较的、可能影响研究的情形，如患者年龄、体质、合并症等，都可能被排除在研究之外，以便尽可能减少偏倚因素对研究的影响，使进入研究的对象尽可能具有同质性，这样得来的证据，对于典型的、单纯的、没有合并症的病例具有较高的证据效力，但对于偏离平均数较远、同时合并多种疾病的患者或因抽样误差造成的不一致等情况，其证据效力就会大打折扣，有时甚至会带来很大的不利影响。也就是说，对于特殊的患者在决策上就存在运用循证医学强调的最佳证据的不足，即过度强调用事物的普遍性去代替事物的特殊性，其结果将导致特殊性无法得到正确的对待，用所谓最佳证据获得的普遍性方法指导临床实践，只能解决部分问题，不能解决所有问题，更不能解决疑难与复杂的问题[7]。Meta分析也存在有一定的缺陷，这就是所谓的“异质性”(heterogeneity)，也就是把本质上不同的研究，进行合并分析，这样的Meta分析结果是不科学的，如果我们不去了解每个研究方法的具体过程，而盲目地运用这些结果去指导临床必然会出现偏差和错误。
2.3.2 人为因素的影响
有些临床医生，不了解试验的研究背景、方案设计、试验方法及研究过程，只片面地关注统计结果，对于试验研究的阳性和阴性结果不能进行客观公正地理解，甚至盲目把亚组分析的结果作为整体试验结果。另外，循证医学的许多试验研究均将全因死亡作为一级终点，进行远期预后的评价，而实际临床实践中许多患者有影响生活质量的近期症状和痛苦，却缺乏循证医学强有力的证据支持，只能用传统的方法进行治疗。如临床上经常遇到的急性左心衰竭的抢救，在急性期的救治是同时采取多种治疗措施缓解症状尽可能保住生命，但循证医学缺乏相关证据，而血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭有许多循证医学证据，这些证据都是针对远期预后的。同样由于人类种族的不同、生活环境和方式的不同、欧美等西方国家的某些药物临床试验结果，也不能完全复制到我国人群中。另外，最佳证据在获取过程中同样也会受到某些人为因素的干扰，例如，个体研究者在研究过程中存在方案违背，甚至有的研究者或申办方为了得到好的试验结果，在试验过程中有意篡改数据，导致不真实研究结果被应用于临床中。
2.4 循证医学证据的最优化不是过度医疗的根源
过度医疗是多种因素引起的医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。其产生原因如下:(1)经济原因成为过度医疗的主要原因，多年来由于政府对医院的投入不能满足医院发展的需要，导致我国医疗过于市场化发展，各级医院执行以药养医模式，医院为了过度追求经济效益常常与科室和个人的绩效奖金挂钩，势必刺激医务人员多检查、多治疗。(2)医学本身的复杂性与医生诊疗水平的原因，早年对于疾病的诊断，医生是通过病史询问、体格检查和适当的实验室检查做出初步诊断及选择治疗。现代医学发展过程中，各种检查技术和手段层出不穷，对疾病的认识也在不断提高，为了减少医患矛盾的发生，避免误诊和漏诊各种检查反复进行，治疗措施激进，可做可不做的都做，不需要做的也做，必然导致医疗费用和成本增加。(3)过于追求新技术开展和推广，医院为了提高其知名度，医生也为了熟悉并掌握某种新技术，使自己成为某领域的专家，诊断及治疗的指征常常被人为地扩大化。大型医院各学科越分越细，各个亚专科都在追求着最新的高成本的技术，而成本低、多年行之有效且安全适宜的技术被快速抛弃，高新技术的开展和科室的收入已经成为业界学科评价的重要指标。(4)患者自身因素也成为一个不可忽视的问题，患者对健康意识和疾病的重视程度在提高，常常主动要求医生过多检查、治疗，甚至不够住院条件强求医生收住院，特别部分医疗保险患者，因为在门诊就诊不能报销而强迫医生收住院。(5)医生的道德素质下降，在利益的诱惑下多开药收取回扣。(6)另有少数医生由于自身原因或在某些利益的驱动下打着循证医学的幌子，做一些过度医疗行为，他们只是片面解读某些研究的结果或指南的建议。例如，冠心病心肌缺血导致的阵发性房颤，不能很好地了解阵发性房颤产生的原因、发作频度和持续时间、有无症状和风险、是否规律用过药物治疗等问题，只片面追求房颤射频消融治疗的手段，结果没有达到预期的治疗目的;又如，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，平时有稳定的劳累型心绞痛，在有经验的医生指导下，患者经过积极规范的药物治疗心绞痛发作频度减少、持续时间也缩短，但有个别医生积极动员患者进行冠脉造影，且对冠状动脉非主要血管解剖狭窄70%～80%的病变不做进一步功能评价，直接进行支架植入;再如，冠状动脉多支血管病变、特别是左冠状动脉主干严重狭窄的多支血管病变是选择介入治疗还是外科搭桥手术进行血运重建，通过对冠状动脉解剖学病变程度的评分[8]，评价两种不同的血运重建方法对冠状动脉粥样硬化性心脏病短期、长期获益及风险是有统计学差异的，该方法已经被业界认同，但心脏内科介入医生与患者和家属沟通过程中可能带有主观倾向诱导患者选择介入治疗的建议，而不是客观的介绍两种治疗方法的利弊关系，类似现象在临床工作中时有发生。另外，现在许多各种类型和级别的学术会议都离不开企业的赞助，且他们投入精力培育自身企业专家代言人，在各种学术场合下进行各种临床研究的解读和产品推广，不可避免地容易产生医生与企业间的利益关系，在一定程度上也是引起过度医疗的因素。以上这些原因可能是导致过度医疗的几种形式，过度医疗在我国及欧美医疗活动中是一个比较突出的问题，不仅增加了医疗成本，甚至可能使患者增加了风险，过度医疗产生的原因是多方面的、复杂的，但它不是循证医学模式产生的。
循证医学核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应尽量以客观的科学结果为证据。意味着将临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以患者为对象追踪证据,严格评价证据,综合分析,将最好的证据应用于临床实践。由此可见,证据是循证医学的基石，而证据是已有的、被证明的研究结果。研究阶段就是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。循证医学可以帮助医生更好地规范诊断、治疗和预防疾病，对医学的发展起到了积极的作用。循证医学就是利用最佳证据进行最优化决策，避免过度医疗。循证医学强调证据最优化，从理论上讲，循证医学追求证据的最优化是值得肯定和推崇的，只有有强力的证据支持，才能保证结果的可靠，才能更好地指导临床实践。早年进行的4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)[9]、CARE(Cholesterol and Recurrent Events Trial)[10]、LIPID(Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)[11]等一系列他汀(statin)类调脂药物在冠心病预防的试验研究中，证实这类药物不但降低冠心病死亡率, 且降低总病死率, 确定了该类药物的重要地位，成为他汀类药物降低冠心病发病率、减少缺血事件发生的具有里程碑的研究。近几年关于非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)在心房纤颤抗凝治疗预防房颤相关栓塞事件的研究中，一项发表在Lancet的荟萃分析纳入了比较NOAC和华法林有效性和安全性的4个随机对照研究(RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE-AF)，结果证实NOAC相比华法林可显著降低栓塞和颅内出血风险[12]。华法林作为经典的口服抗凝药，在预防房颤栓塞方面发挥了不可磨灭的作用，但由于华法林在临床应用中存在许多干扰因素，需要反复监测血液指标指导用药剂量，对患者造成许多不便。而NOAC通过RCT获得的循证证据为新型抗凝药物在临床应用提供了强有力的证据，因此，欧美房颤管理指南对于有抗凝适应证的房颤患者，推荐房颤抗凝治疗优先选择NOAC[13-14]。随着各学科临床试验的广泛开展，循证医学的证据在不断完善前提下，为临床指南和专家共识撰写奠定了基础，更规范临床医生为患者提供优质的医疗服务和节约医疗成本，促进医学不断发展和进步。
2.5 如何应用循证医学的手段规范医生医疗行为
前面笔者提到了循证医学就是以当前最佳的研究证据为决策、医生的专业知识和技能为保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标，三者整合起来进行共同决策才能使循证医学证据最优化、更科学和精确地应用于临床实践中。绝大多数循证医学的证据都是经过科学的评价，达到一定的质量和等级后才作为指南证据，严谨科学的研究设计，其结果可信度高，证据级别高，对指导临床应用的价值也高。临床各学科专业委员会为了更规范医生的诊疗行为，已经广泛地依据循证医学证据制定了各种疾病预防、诊断及治疗的指南，促使临床医学迅速、规范、健康地发展。但是，如何提高对循证医学理念的认识，更合理地运用相关指南指导和规范医生的临床活动是目前一项重要任务。首先，各学科专业委员会要组织本专业医生进行指南解读和学习培训，让医生更深入了解相关研究的背景、方案设计、受试者入选及排除标准、统计学分析方法和结果，将医学研究的最新的有科学和社会价值的循证医学证据成果用于临床实践。其次，临床医生的专业知识和技能是保证高质量医疗质量的前提，而我们国家目前在部分医院已经缺乏三级医生负责制的医疗模式，许多医生高学历但缺乏规范系统的临床培训，“三基三严”基本功较差，短时间内很快晋级至副高级以上职称，在技术水平还不高的情况下独立进行临床医疗活动，势必要增加患者的医疗风险。因此，要加强医生人文医学和医学伦理的学习，加强临床医生技能培训，在国内高水平的医疗中心举办高级临床诊治技能培训班，制定标准化医生考核机制，提高医生的整体专业水平和能力，减少和降低医疗风险。最后，医生要把循证医学最佳证据、现有的医疗条件、自己对患者疾病诊断和治疗建议、与患者和家属共同进行沟通，并且要考虑和尊重患者的意愿，针对不同个体SDM，只有这样才能使患者得到科学的、高质量的、人性化的医疗决策。
伴随医学发展和技术的进步，循证医学模式也在不断完善，必将对临床医生的规范化、标准化医疗实践起到巨大的推动作用。但是，我们也要清醒地认识到，任何事物发展过程中都会存在缺陷和问题，我们要正确地运用辩证法去分析事物的普遍性和特殊性，把循证医学最佳证据更客观地用于临床实践中。加强医学人文和医学伦理的学习，避免受到任何利益干扰进行过度医疗。同时，我们也不能完全否定经验医学的作用，现阶段许多临床问题也不能完全通过循证医学的方法获得证据，一些证据级别不高的专家共识等也是临床实践不可缺少的宝贵经验总结。总之，医生要不断掌握新知识，把成熟的技术规范地应用于临床实践中，尊重患者的愿望，与其共同决策才能更好地使患者最大化获益。
循证医学论文范文 第15篇
题目：基于现代思想理解现代医学困境和循证医学实践
（字符：5000字左右）
现代医学的进步极大地推动了人类的健康发展，循证医学实践是发展进程中最具亮点的助推器。循证医学首次明确指出以患者的深层次需求为目标，通过提出问题、寻找答案、分析答案的方法，为决策者提供分析后的结果，同时考虑患者的偏好，追求有效的医患沟通，并尊重患者的价值选择。循证医学还将这种正确决策的方法和思维模式，推广到医学生、从业者(医生)和决策者的医学教育中[1-6]。其甫一出现，就以破竹之势深刻地影响了现代医学。
作为一名现代人，尤其是决策者、医疗工作者或患者，在面临生命和健康问题抉择的困境时，仅仅知晓循证医学的实践模式和方法，远不足以消除内心的困惑，无法应对预后不确定性的恐惧。唯有理解现代医学的困境和循证医学实践的思维、逻辑和先进性，才能直面健康的难题，收获明确、审慎且真诚的答案，清醒地作出个人选择，才真正做到践行和发展循证医学。
1 现代医学的困境
人类社会现代化的本质特征是理性化。理性，即人类意识觉醒，思想不再被神灵宗教迷惑，有意识且有能力去探索现实世界的真相[7]。理性是推动人类改造世界的核心力量。
现代医学是与古代巫术神医相对应的医学，是理性的医学。萨维里(1514～1564)的《人体解剖学》奠定了理性医学作为一门科学学科的基础，引发了人们对研究精确性和观察真实性的关注，是一次思维策略的转变[8]。威廉·哈维(1578～1657)提出了血液循环活动的动力来自心脏搏动的理论，成为医学科学的革命创意[9]。得益于理性主义的影响、科学研究观念的转变、技术的进步和知识的积累，现代医学持续发展[10]，但是新的困境也越发明显。现代医学的困境复杂多样，通过复习现代思想与科学哲学的发展历史，总结起来可以归为以下3点：①理性的有限与理性的自负，②科学理性所不能和患者价值选择的不可替代，③工具理性和价值理性的发展不平衡。
1.1 理性的有限与理性的自负 现代社会的患者期待得到完美的诊疗方案时，结果却常常令其失望，医生提供的方案疗效不确定且兼有副作用或不良反应往往令其难以接受。患者的期待与现实的落差，可以归结为：理性的自负和理性的有限[11]。
理性的自负，就是人们过高地估计了理性力量。认为理性可以彻底解决现代社会发展的不确定性，消除人类的焦虑不安。
理性的有限主要表现在两个方面，一是认知深度和改造现实的有限，人类不能掌握所有知识，自然和社会并不会完全按照人类分析、推敲、计划地发展;二是科学发展的有限，目前的科学知识可能被推翻，人们不能完全掌握绝对真理[11]。
现代社会医学检验和影像技术的发展原本是为了辅助临床医生诊断疾病，却催生了“唯检验、检查结果”的现象，似乎可单凭检验和影像技术直接做出病因诊断。肺脓肿的患者呼吸道标本培养分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株，万古霉素联合头孢他啶/阿维巴坦治疗却未好转;怀疑结核病却搜索不到病原学证据;疑诊肺部霉菌病，患者肺泡灌洗液多次送病原微生物高通量基因检测，结果却是阴性;期待CT病理检查能对包块的性质做出诊断，却仍不能排除肿瘤;以为新一代的抗肿瘤靶向药物可以战胜癌症，却快速出现了肿瘤耐药;在探索新型冠状病毒肺炎预防和诊疗中，不断应对新的病毒变异株。这样的例子在临床工作中举不胜举。理性的有限性并不否定人类的进步，而是提醒人类要在医学的道路上秉承求真求实的理念，保持谦虚和谨慎的态度。
1.2 科学理性所不能和患者价值选择的不可替代 科学理性打破了神灵和迷信的桎梏，也让人们失去了统一的信仰和价值标准。科学技术为人类生存提供支持，却无法回答生存的终极意义是什么，也无法回答什么样的生存才是“好”的[12]。人们的价值选择代表某一种结果对于医生、患者、家属的重要性[13]。患喉癌的教师或歌唱家，究竟是选择手术治疗尽可能减少复发延长生命，还是选择放化疗保留发音功能延续自己的事业?不同的患者有不同的选择。
医学的任务是竭力维系患者生命。但如果患者的疾病已经药石罔效，维系生命体征是否有意义，如何解决患者和家属心理上的痛苦，什么治疗能确保患者活得“有价值”?器官移植无疑是器官衰竭患者生存下去的治疗手段，但与之相伴的却是长期服用免疫抑制剂，并承担各种侵袭性感染和新发肿瘤的风险;器官移植术后发生严重水痘-带状疱疹病毒感染的患者，在不得不停用免疫抑制治疗抢救生命的同时，又祈望身体不出现排异反应损伤移植器官;体内有人工血管需长期抗凝治疗的女性，期望能孕育并安全地分娩婴儿。治疗可解决的问题与患者期待解决的问题常常不一致。当人的生命和健康受到疾病威胁时，科学理性只能竭力给出现实效果“最优”的方案，却不能指导患者在个人价值下作出选择。
患者常常因为结果和预后的不确定而感到焦虑、恐惧和无助。总希望自己的选择有一个坚实可靠的依据，不想过后悔的人生，甚至希望医生直接替自己选择一个“最佳”治疗方案。
医生为患者个人的医疗保健选择把关的方式是有争议的[14,15]，即使是在争议中，医生帮助到患者，患者的价值选择仍不可替代，这源自现代社会中人的绝对自由和绝对责任。现代人拥有多元的价值标准和自由选择的权利[16]，且必须作选择，即便没有作出选择，那也是在“选择”和“不选择”之间，选择了后者[17]。选择必定会带来后果，人必需独自承担选择带来的后果。因为只要你作出了选择，背后就会有一个评判标准，这个标准只能由自己确立。选择，不是根据一个标准在选择事物，而是 “选择”了一种标准。此外，人总是以自己价值标准作判断，哲学名言“他人即地狱”就点明了人的主体性问题[18]。
虽然患者希望医生代替自己作出价值选择，但内心依然只会以自己的价值标准作评判。而患者的价值标准和医生的价值标准是不可比较的，当双方的价值标准存在分歧的时候，患者永远无法认同医生的价值选择，价值冲突无法被消除，这就是患者价值选择的不可公度性。现代哲学的“多元价值论”就指出了多元价值的不可公度性，即不同价值之间不能相互换算、不能辨明高低贵贱的层级，不存在人类共同信赖的统一终极目标，因此存在不同价值观相互冲突的现象，且价值冲突无法根除[19,20]。
1.3 工具理性和价值理性发展的不平衡 患者作出选择，不仅需要工具理性手段，还需要价值理性选择。工具理性是一种客观事实判断，考虑达成目标的手段是不是最优，任何行动和决定都必须符合最终目的[21]。为治愈疾病而制定诊疗方案，通过实践治疗方案达到减轻患者痛苦的目的，就是一种工具理性的表现。价值理性是一种价值判断，权衡结果或目标对自身是不是最重要的[21]。存在多种诊疗方案，这些方案又各有优势和缺点时，患者充分知情决定选择和接受诊疗方案，就是一种价值理性的表现[22]。
工具理性给现代社会带来了很明显的好处，生因而在现代社会中得以强势发展。价值理性极具个体化，无法达成统一，在社会的公共领域逐渐衰弱式微。社会的理性化发展，变成了工具理性的单方面扩张，只讲求有用的结果、高效的手段，屏蔽了个人价值对选择的影响。两种理性发展不平衡造成的问题，在医学领域日益凸显。如何确定患者每个健康问题的最终解决方案，兼顾疾病诊治的成本效果、患者的体验和偏好、资源分配的公正性等，如何平衡和权重并作出卫生决策，价值理性如何更好地参与决策?这是现代医学正在面临的挑战。
2 循证医学实践的基本思维逻辑
应对现代人的医学困境不仅涉及治愈疾病，应对诊疗效果及不良反应的不确定性，还需兼顾患者的价值偏好与资源的分配。
2.1 承认科学理性的有限，坚持以问题为导向的现代医学发展逻辑，追求科学理性 现代医学的使命是利用专业的医学知识诊断和治疗疾病。可是医生的专业知识根源于哪里?绝大多数的争论都集中在经验可靠，还是证据(此处指临床试验产生的证据)可靠。其本质是归纳主义和批判理性主义孰更可靠的问题。
传统现代医学重视经验的积累，遵循产生于18世纪以前的归纳法。但归纳法缺乏逻辑性，经验性的证据(此处指医生个人经验和/或临床观察性研究产生的证据)有其不可超越的局限。例如，看到一万只白天鹅会产生“天鹅都是白色”的经验，但不能因为你所见到的都是白天鹅而排除在某个时候会遇到黑天鹅的可能性;再如，一只被研究者每日喂食的小鼠，怎么也归纳不出有一天自己会为人类医学研究做出贡献。因此经验是定义和构建问题的基础，但不能形成对因果机制的真理性解释。现代社会下产生的科学证伪论，提出“科学是一个个有待证伪的假说”，只要找到一只黑天鹅，就证明“天鹅都是白色”的错误，却不能因为找到多的白天鹅，证明“天鹅都是白色”的正确。知识的成长根源于批判性地“思考”而非“观察”。
由此不难理解循证医学的GRADE证据分级系统，为何提出证据质量反映的是人们对效应估计值正确的把握程度，并将源自观察性研究设计的起始证据质量定义为低，临床随机对照试验设计的起始证据质量定义为高，对效应评估的信心可能会因偏倚风险、结果不一致等因素而降低。也不难理解医学统计学为何采用小概率反证法的思想进行假设检验并做出统计推断。由科学证伪论[23]，现代科学哲学进一步提出了以问题为导向的科学发现逻辑：提出问题——根据问题提出理论猜想——用事实证据检测猜想是否错误。若结果与猜想相符，就暂时保留猜想的有效性;若结果与猜想相反，则提出新的理论[24]。所以科学的发展，并不依靠证实的归纳法，而是证伪的问题导向法，循序渐进，不断探索。并且对一个问题的每一种解决，都引出新的未解决的问题[25]。
循证医学实践遵循了这种以问题为导向的科学发展逻辑[26,27]：提出临床问题，构建可研究的科学问题，针对问题全面地查询证据，要求用正确的方法评价证据，探求证据和真相之间的实际差异，认真、审慎、明智地应用证据，从而最大程度地消除医生个人经验的局限与偏倚，保障诊疗方案的“正确性”。这是一种对科学理性的审视：强调作为决策基础的“证据”是经过正确方法评价的证据，不相信存在万能的证据，承认证据的有限(或者说医学的有限)，避免证据至上;不迷信任何一种“先进的”医疗技术或手段可以适用于任何临床场景或问题[28]，避免“理性自负”带来的“不理性”。同时，循证医学实践提出就同一个临床问题的研究应不断重复和积累，并不断对其产生的新证据进行系统评价，对证据的结论进行更新，同时为将来研究的改进指出方向。这是一个无限探索和不断接近疾病真相的过程，也是循证医学得以不断发展的动力，更是对诊疗方案“正确性”的进一步保障。医学面临无尽的探索，眼前的“正确”只是一种“不彻底的正确”，包括医学在内的各种认识是不断发展的，认识的发展会影响对疾病诊断和治疗的抉择。
2.2 承认科学理性所不能，重视患者的深层次需求，尊重患者的价值选择 如前所述，患者是疾病的主体，承担着“自由选择”的沉重负担和后果。循证医学建立的初衷就是呼吁对患者核心需求的满足。人性化的医疗保健系统，应该满足患者两个层次的期望与权利，首先是充分知晓所有与自身状况相关信息，包括具体的诊断、治疗、护理和预后情况;更重要的是，患者希望确定医生是否充分了解这些诊断或治疗方法的价值和利弊，确定这是正确、有效，且对于自己来说是最优的方案[4]。患者要作出“最佳”选择，不仅需对科学理性提供的诊疗方案充分知情，还需要做价值判断[22]。
循证医学提出确保患者对诊疗方案充分知情，并尊重患者在对诊疗方案充分知情后结合自己价值观作出的选择，这是对科学理性所不能的清醒认识，区别了科学能解决的诊疗方案问题和科学所不能解决的个人价值选择问题。同时，面对工具理性和价值理性发展的不平衡的现况，循证医学越加关注患者的体验和价值选择，鼓励以患者为中心的医学研究，提出并讨论临床指南推荐意见的形成如何考虑“硬证据”(疾病诊疗成本效果的研究)和“软证据”(患者体验和偏好)的平衡及潜在的风险[29-31]，把患者价值观和所处境况放至与科学证据、临床经验同等地位，兼顾了医学的科学性和社会性。这是以人为本，促进现代医学发展趋于完整的体现[32]。
3 总结
人类社会的现代化发展，是理性主义和科学技术革命共同作用的结果。现代思想在一系列社会事件的演化中逐渐发生发展，包括宗教改革、科学革命、启蒙运动、工业革命、经济发展等，哲学思想和科学发展联系紧密，相辅相成。循证医学根植于现代思想的土壤萌芽，得以生长并迅速发展，其兴起的直接原因是应对现代医学的困境，根本原因则是现代思想对医学发展的影响。作为一种规范而先进的医学实践模式，循证医学的思维方式和实践方法均渗透着理性主义[26,33]。
循证医学是医学现代化的真正标志，在工具理性层面体现了科学的方法论、认识论、技术的规范性、实践的高效性、事物的发展性。同时，在价值理性方面，代表着人性解放、生命平等、个体自由、价值观多元等理念。循证医学的诞生虽然不到30年，但是理性主义、科学技术和方法论发展奠定了循证医学诞生的基础，蓄积了其发展的力量[34]，为现代医学阔步发展提供了源源不断的动力。基于现代思想理解循证医学实践，是真正践行循证医学的前提，从而更有效地为患者提供切合实际又合乎人性的医疗服务，帮助患者勇敢直面人类必然的无知和不确定性。
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