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麻醉医学论文范文 第1篇
题目：麻醉科住院医师规范化培训探讨
关键词：住院医师 规范化培训 麻醉科
住院医师规范化培训制度是医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训[1]。住院医师规范化培训是为了提高临床医师队伍的整体机能水平，从而提高医疗质量，更好的维护人民群众的利益[2]。住院医生培训是毕业后医学教育阶段的重要组成部分，是培养合格医师的有效途径，是专科医师培训的必备前提和基础[3]。自2010年上海市卫生系统统一开展住院医师规范化培训工作，我院麻醉科成为麻醉科基地之一，至今已连续招收3届麻醉科基地住院医师，并已有一批住院医师顺利出站。本文将对如何提高麻醉科基地住院医师的规范化培训质量进行初步的探讨。
1.问题与现状
目前我科已招收3批基地住院医师共23人，详见表一，其中包含本科学历、硕士学历和博士学历等不同学历层次，同时麻醉科专业毕业的仅占39.1%(9/23);院校教育中麻醉学相关课程理论课时仅有10-15学时，临床见习仅4学时，大部分基地住院医师麻醉相关理论基础薄弱;而在毕业前的实习中麻醉科仅作为选修的科室，不是每一个医学生都会选择，同时实习的时间仅为2周10天的时间，导致基地住院医师的临床操作技能比较薄弱。要成为一名优秀的、合格的麻醉科住院医师，这些前期理论知识和实践基础还远远不够。麻醉学涵盖的范畴非常广泛，包括了诸如麻醉解剖学、麻醉生理学、里学、麻醉设备学、临床麻醉学、疼痛学及危重病医学等，在临床实际工作中更是牵涉到如心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科等学科的相关知识，同时要求对于手术各科的基础知识有一定的了解，熟悉各种手术的大致情况以便于与手术医师的良好协作。在掌握广博的理论知识的同时对于临床操作技术也有很高的要求，作为一名合格的麻醉医师必须熟练掌握气管插管等气道保护技术，深静脉穿刺埋管技术、动脉穿刺埋管技术、硬膜外穿刺置管技术、蛛网膜下腔穿刺技术以及各种神经阻滞技术，而目前B超等影像超声技术也在麻醉领域得到越来越多的应用，对我们也提出了更高的要求。根据上海市住院医师规范化培训的要求，原则上博士培训1年，硕士培训2年，本科培训3年。面对以上种种教与学的矛盾，如何在1-3年之间提高我们麻醉科住院医师规范化培训的质量，这值得我们深入的思考与研究，并在实际工作中不断完善与提高。
2.研究与实施
为了阐述的方便，将整个培训过程人为的分成若干个阶段，但这些阶段也是相互交叉，彼此间没有实际的时间分界线。
第一阶段：培养麻醉科临床工作思路
做每一件事都有各自相应的先后顺序，临床麻醉工作也不例外，高效安全的开展麻醉工作离不开有条不紊的逐步实施每一个步骤。在刚进入麻醉科时在带教老师的指导下逐步熟悉各项麻醉操作技术的操作流程，麻醉从开始到结束所有过程步骤，对于新进麻醉科住院医师快速熟悉麻醉工作，更好地进入临床工作状态是非常必要和重要的。比如要为某个患者实施全身麻醉，就必须在术前了解患者病史、进行相关体格检查及相关实验室辅助检查，排除麻醉禁忌;麻醉实施前做好物、插管所需各项设备的检查准备、麻醉机、监护仪等的检查准备;麻醉实施时诱导插管等操作;手术过程中的麻醉维持;手术结束后麻醉复苏;复苏后患者的转归;术后的镇痛等。在麻醉实施前都应该通盘考虑这些步骤，才能做到心中有数、有的放矢、保证临床麻醉的安全。假如思路不清、盲目实施，就可能在诱导时才发现患者存在禁忌如频发室性早搏，可能导致患者出现心血管意外，对患者造成伤害;又比如完成气管插管后才发现麻醉机没有检查，麻醉机不能正常工作可能造成患者缺氧等。因此在开始阶段需重视工作思路的养成，熟悉掌握相关流程。
第二阶段：培训各项临床技能
麻醉科作为临床科室，有很多临床操作技术需要我们学习与掌握。早日掌握临床各项操作技术也能增强新近住院医师的自信心和积极性，有利于他们的成长。遵循由易到难的原则，从简单的操作开始逐步培养动手能力和手感，打下良好的基础，有利于以后复杂操作技术的学习，开始阶段挑战难度高的技术如困难气道等，可造成新进住院医师的畏难情绪，产生负面的心理负担，对其成长不利。每一项操作技术的掌握都离不开自己实际操作，而一定的操作次数是操作成功的前提。Kopacz等[4]研究发现蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉在实际操作45-60例后可达到90%的成功率，显著高于操作20-25例的成功率。在开始学习阶段注重各项操作的规范性及其操作要领，严格按照标准方法进行操作有助于提高成功率，减少并发症的发生。在操作失败时带教老师和住院医师一起分析原因，找到问题所在，不断完善。比如在经口气管插管时严格遵循将舌推向左侧可更好的暴露声门、提供最佳的视野;向上向前提拉咽喉镜，可避免损伤患者的牙齿。因此在培训操作技能时应遵循由易到难、规范操作，并保证一定的数量。
第三阶段：理论与实践相结合
麻醉学既有广博的理论知识也有大量临床操作技能，两者的有机结合才能发挥出更大的作用。这一过程其实不仅仅在住院医师规范化培训阶段，也贯穿于我们整个麻醉工作生涯中，也是活到老学到老的真正体现。这是一个漫长的过程，需要逐步的积累。开始阶段可根据第二日所需实施麻醉的患者的实际情况进行针对性的理论学习，第二日麻醉实施时将理论与实践互相对照，可以促进理论的理解同时也知道不同操作的意义和作用，同时对操作要领有实际的体会。比如针对小儿麻醉可预先学习相关的小儿禁食禁饮规定，麻醉诱导药物药理，液体补充等的理论知识，实施麻醉时回忆相关的理论指导临床，相互印证，可加深理解与记忆，可让新进住院医师较快的成长为一名真正的麻醉医师。在住院医师自学的过程中，带教老师可实时指点，同时我们科室在科主任的统筹下开展了一系列的理论小讲课取得了很好地效果。在掌握基础知识的前提下不断扩展知识面，不断学习相关交叉学科的相关知识，完善自己的知识结构，同时不断关注新的知识和技术，争取做到基础扎实、操作过硬而又与时俱进的新型麻醉人才。
第四阶段：全面提高初步具备上级医生指导下完成麻醉的能力
经过上述阶段的学习和实际操作，新近住院医师逐步掌握临床麻醉的基本操作技术、相关理论知识，熟悉麻醉的操作流程。这一阶段带教老师可以在自己的监控下逐步放手，让新进住院医师独立完成麻醉，针对麻醉过程中发现的问题有针对性地点评和指导，使其操作更规范正确。在麻醉过程中碰到的问题进行启发性的提问，调动他们的积极性，给他们创作独立思考的机会，提高独立运用理论知识解决实际问题的能力，而这是在带教老师的监控下完成的，一旦住院医师没有及时解决，带教老师可及时提供帮助并指点，在保证临床麻醉安全的前提下又提高了住院医师的解决实际问题的能力。比如术中高血压、低血压、早搏等可让住院医师先提出解决方案，在带教老师认可情况下实施，通过临床实施后达到的实际效果可加深对各种心血管活性药物的药理特性的理解，进一步熟悉他们的实际药理效果和相互间的不同点和优劣，提高自己的实际工作能力。这样在带教老师的帮助下，在保证麻醉安全的前提下，住院医师不断完善自己的知识结构，不断提高自己的操作技能，不断提高解决麻醉实施过程中实际碰到的问题的能力，全方位提高使自己初步具备独立完成麻醉的能力。
3.结语
通过以上四个阶段的培训学习，使得麻醉科新进住院医师在理论知识、实际临床操作和解决实际问题的能力都大幅度的提高，使得他们在较短的时间内具备了独立完成麻醉的能力。这不但提高了麻醉科住院医师规范化培训的质量，同时也使得麻醉科住院医师步向思路清晰、理论扎实、操作过硬的合格麻醉师的道路。
参考文献：
[1]张晓枫，梁万年. 医学教育学制学位与专科医师的培养[J]. 心肺血管病杂志，2006，25： 125-126.
[2]林岚，余杨，黄震，等. 浅谈住院医师规范化培训[J]. 西北医学教育，2009， 17 (5) ： 1030-1031.
[3]张爱莉，薛迪，沈昭在.上海市医师专科培训的可行性调查策略研究[J].中国医院信息，2002，6(10)：3539.
[4]Kopacz DJ， Neal JM， Pollock JE. The regional anaesthesia ‘learning curve’. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? [J].Regional Anesthesia and Pain Medicine 1996; 21： 182-90.
麻醉医学论文范文 第2篇
题目：多元文化护理在脑血管病介入治疗患者围麻醉期的应用
随着就医人群文化背景日趋呈现多元化趋势, 护理人员正面临多元文化背景的患者结构体系[1]。 为患者提供与其文化背景相一致的医疗护理保障是亟需解决的问题之一, 这也使得多元文化护理成为临床护理发展的必然趋势[2-3], 与之对应的围麻醉期多元文化护理呼之欲出[4]。 数字血管造影(digital subtraction angiography, DSA)介入手术室是各类介入手术的集中场所, 多种脑血管疾病均可在介入手术下完成。 但是部分脑血管疾病病情紧急凶险, 加之患者对全身麻醉和手术预后的未知恐惧, 甚至对住院费用的担心等, 故常存在焦虑等情绪。 多元文化护理也称跨文化护理, 最先由美国著名护理学专家Leininger[5]于20世纪60年代提出, 是指护士根据患者不同的价值观、世界观、风俗习惯、宗教信仰等文化背景, 为患者提供与其文化背景相一致的护理, 以帮助患者保持健康和舒适, 正确面对疾病、死亡和生活境况。 多元文化护理体现了人文关怀本质[6]。 围麻醉期的麻醉护理质量直接关系到患者苏醒期安全, 但关于围麻醉期的多元文化护理的研究较少。 因此, 本文以DSA内全身麻醉下接受脑血管疾病介入治疗的患者为研究对象, 分析多元文化护理在围麻醉期的应用, 旨在为临床护理工作提供指导。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究获海军军医大学第一附属医院医学伦理委员会批准(伦理号: CHEC2021-032), 所有患者均签署知情同意书。 选取我院2021年5～6月期间在DSA择期行全麻下脑血管病介入治疗手术的90例患者为研究对象, 根据手术先后结合计算机随机数字法进行患者分组, 随机分为常规护理组(n=45)和多元文化护理组(n=45), 其中男43例, 女47例, 年龄18～75岁, 平均年龄(54.68±14.13)岁; ASA分级: Ⅰ级7例, Ⅱ级72例, Ⅲ级11例; 学历初中及以下26例, 高中36例, 大专及以上28例; 动脉瘤48例, 动脉狭窄16例, 动静脉瘘9例, 动静脉畸形17例。 纳入标准: (1)年龄18～75岁; (2)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级; (3)术前未合并其他脑血管疾病; (4)首次进行DSA介入手术。 排除标准: (1)合并精神疾病, 不能进行正常沟通交流; (2)拒绝配合治疗和护理。
1.2 方法
1.2.1 常规护理组 (1)术前1 d, 麻醉护士进行术前访视: 患者入室后, 在诱导前介绍手术相关的流程和注意事项; (2)麻醉苏醒期: 进行苏醒室常规护理, 重点是加强生命体征监测和苏醒期并发症的观察, 并针对性解答手术麻醉相关的问题。
1.2.2 多元文化护理组 对麻醉护士从哲学、社会心理学和管理学等方面进行多元文化的培训和考核[7], 包括护理管理模式[8]、护理实践中常见问题[9]、相关方言和医学术语、宗教信仰[10], 考核通过后方可参与研究。 麻醉护士在常规护理基础上增加多元文化护理, 包括以“日出护理模式”为指导, 根据护理程序对患者全面评估和实施护理, 并重视心理疏导[11]。 术前访视: 术前访视时与患者及家属充分沟通了解基本信息和特殊需求, 包括职业、年龄、爱好、性格、生活环境、风俗习惯和民族信仰等, 明确其民族及地域特征, 一旦发现有异常及时上报[12]。 如部分患者对数字4有禁忌, 在安排术间和床位时要避开, 以免出现文化冲突, 同时介绍围麻醉期整个流程和环境, 以缓解焦虑情绪。 苏醒期: 制定个体化护理计划[13], 如用方言沟通, 根据患者喜好和意愿播放舒缓音乐; 如不能接受异性护理和治疗, 则安排同性别的医务工作者进行护理工作; 如不能接受输血的患者基于液体替代治疗疗法; 同时做好心理护理和心理疏导; 对疼痛患者要及时予以动态疼痛评估和心理疏导, 必要时追加药物和分散注意力、改变体位等, 告知不用刻意忍耐。 患者离室前宣教门诊复查和养成良好作息规律的重要性。
1.2.3 观测指标 拔管后苏醒时间、苏醒总时间、术前访视时HR、MAP和诱导前5 min的HR、MAP、护理满意度、负性情绪。 护理满意度[14]调查在术后24 h内进行, 内容包括病室环境、护理态度、护理技能、护理效果等, 满分10分, ≥8分为满意, <8分为不满意。 负性情绪评估分别在术前访视开始时(给予常规护理/多元文化护理前)和术后24 h内进行, 负性情绪[15]评估采用抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS), 2个量表评分类似, 总分100分, <50分为正常, 均根据粗分(分别为20个条目总分相加)乘以1.25后取整得标准分, 评分越高焦虑、抑郁越重。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
两组患者的性别构成、年龄、学历、疾病诊断、以及ASA分级等比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。
表1 两组患者的一般资料比较
2.2 两组患者苏醒时间和生命体征的比较
多元文化护理组护理患者拔管后苏醒时间、苏醒总时间均低于常规护理组(P<0.05), 且2组患者访视前HR、MAP差异无统计学意义, 多元文化护理组患者诱导前5 min的HR、MAP均低于常规护理组(P<0.05, 表2)。
表2 两组患者苏醒时间和生命体征比较
2.3 两组患者护理满意度和负性情绪比较
多元文化护理组患者对护理满意度评分较高, 且2组患者术前SDS和SAS评分无统计学意义, 术后的SDS和SAS评分均低于常规护理组(P<0.05, 表3)。
表3 两组患者护理满意度和负性情绪比较
3 讨论
DSA介入手术室是脑血管疾病患者接受各类介入手术治疗的集中场所, 围麻醉期护理工作主要由麻醉护士承担。 我院脑血管病中心DSA介入治疗手术开展量大, 鉴于接诊患者存在多元化的诸多差异, 传统护理工作难以系统化的提升文化属性, 同时护理服务质量优劣不一, 使患者术后恢复受到不良影响[16]。 如何促进此类患者的全麻苏醒期安全, 提高患者满意度一直是围麻醉期临床护理研究的重要问题[17]。
多元文化护理模式作为传统护理工作的补充, 是护理人员通过提供与患者自身文化背景相适应的护理服务, 以实现提升患者住院期间的心理和精神方面的舒适性, 提升整体护理质量的一种更高层次的护理方法[18]。 实施多元文化护理, 要求护士了解和接受不同患者的习惯和禁忌, 遵循和接受患者宗教信仰和价值观念的差异, 满足患者多元文化的需求, 其中最关键的问题是加强临床护士多元文化能力的培养[19]。 因此, 本研究对多元文化护理组护士首先进行培训和考核。
据研究报道[20], 多元文化护理能够改善患者生活质量, 减少文化差异造成的护患冲突, 消除患者不良情绪和提高患者舒适度。 本研究发现, 与常规护理组相比, 接受多元文化护理的患者诱导前5 min的HR、MAP低, 麻醉苏醒时间缩短, 术后SDS和SAS评分降低, 且对护理满意度评分较高, 说明实施多元文化护理有利于降低患者焦虑抑郁等负性情绪, 促进患围术期生命体征的平稳, 避免较大波动, 缩短麻醉苏醒时间, 提高护理满意度。 但本研究中2组患者的苏醒时间均较孙宗琪等[21]苏醒时间长, 其原因可能与研究病种、手术类型以及纳入患者的年龄不同有关。
对护士而言, 一方面护士要通过对多元文化理论的学习, 借助多元文化护理模式与患者沟通。 另一方面护士要提前了解患者的背景文化, 当患者文化背景影响到麻醉护理工作, 麻醉护理方案与患者文化背景冲突, 护士需要及时做好医、护、患三方的沟通, 并及时调整方案, 使护理服务与患者实际需求契合以降低护理纠纷的发生率。 既往研究表明, 护士职称、对护理工作满意度高、有良好阅读习惯、年轻护士均有良好的多元文化护理理论接受能力[22]。 多元文化护理理论的培训有助于提高护理人员的自身技能, 提高护士职业认同感。 本研究的缺陷在于没有就此对麻醉护士进行背景调查, 日后有待进一步研究和完善。
多元文化护理有利于帮助患者找到文化认同感, 改善患者负性情绪, 缩短苏醒时间, 提高患者的护理满意度, 值得在此类手术的围麻醉期护理中推广。 同时, 也期待进一步加强麻醉护士的多元文化护理的培训以提高其能力和水平, 为全面提高麻醉护理质量打下坚实基础。
麻醉医学论文范文 第3篇
题目：DRG改革下的麻醉质量与安全思考
2019年10月,中国国家医保局正式公布《关于疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,包含了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(图1),医保收费方式迎来重大变化,全国各级医疗机构按照DRG项目分组收费标准进行医疗收费改革,麻醉科作为医疗服务中的核心科室也应有所准备。
图1 DRG分组方案
1 DRG的概念与意义
1.1 DRG的概念
DRG是指疾病诊断相关分组,即按照临床患者的性别、年龄、临床诊断、住院时间,将患者分入临床病症与消耗医疗资源相似的诊断组,以组为单位决定诊疗费用及医保支付标准。
1.2 资费确定方法
DRG模式下的各组诊疗费用源于既往3年中疾病诊断分组住院费用大数据,根据一定时期内定点医疗机构的相同特征患者患同类型疾病,并按照同类治疗方案治疗并获得相似临床效果的住院费用及实际成本按照相应公式统筹计算后获得。
1.3 DRG收费改革的意义
随着国家医疗保障机制的覆盖范围逐渐完善,医疗资源的使用效率也需要不断提高,DRG收费方法已在世界多个发达国家实施并被认为可以有效节约医疗资源,避免医保资金浪费。在这种收费模式下,医疗机构根据患者的个体特征和临床诊断分入各诊疗组后,其住院费用即会受该诊疗组的收费标准限制。诊疗分组模式限制了住院过程中不必要的检查和治疗,节约了患方医疗支出,也降低了医保支付额度,同时还避免了过度医疗的发生[1]。通过这种分组收费模式,使救治结果与资源消耗关系密切的医疗服务中医、患、保三方达到共赢,提高了医疗资源和医保资金的使用效率。
2 DRG收费与麻醉的相关性
2.1 DRG收费的意义
DRG模式是一种划分医疗服务的管理工具,主要针对诊疗效果明确的医疗服务,通过对医疗诊断和治疗过程的管理,起到限制医疗资源浪费的目的,这种管理模式要求医疗服务与管理过程更加标准化和精细化。DRG收费模式使各诊疗组的医疗费用受到限制,其中也包括需要外科手术或创伤性操作的相关诊疗组,目前,国家规范的DRG临床疾病分组条目376项,其中核心DRG中涵盖有167个外科手术操作组和22个非手术操作组。
2.2 DRG与麻醉资费
目前的DRG条目中并未直接细化到麻醉相关条目,但麻醉学作为临床二级学科被纳入DRG管理是医疗收费改革的必然趋势,通过试行按病种收费医院的绩效分析数据显示,住院时间和医保支付费用均出现下降[2]。因此,基于诊疗分组的资费限制也对麻醉及相关费用提出更高要求,这些改变在一定程度上将会制约麻醉科在麻醉药品、麻醉监护、麻醉耗材及麻醉处理方式等方面的应用。
3 DRG收费模式对麻醉科的影响
3.1 麻醉工作内容发生改变
以往的麻醉医疗需要关注的重点是如何最大程度的确保患者围术期安全与舒适。在麻醉费用方面并没有严格限制时,各种先进麻醉药物、完备的术中生命体征监测、先进的麻醉状态和麻醉效果检测、多样化的麻醉方式选择、安全可靠的麻醉并发症处理方案和多种有效的麻醉镇痛方式共同确保了舒适化的安全麻醉和加速术后康复得以实现。新收费模式的核心在于保证基础医疗服务的同时严格控制服务支出,在新收费模式下,麻醉科需要对麻醉医疗费用支出进行更精确的管理,在科室层面是对麻醉相关药品和器材的统筹管理,在个人层面是每位主麻医生对所负责的麻醉过程及费用的精确管理,这种变化必然会对麻醉临床工作造成一定影响。
3.2 麻醉科从科室到个人也需要加强自身管理以应对改革
在科室层面,进行有计划的统筹管理,如制订与DRG对应的麻醉流程和麻醉路径,提高麻醉质控数据化程度,完善质控反馈及整改机制,限制麻醉药品、耗材的种类及价格,限制高值耗材的使用,同等质量前提下尽量选择国产耗材,加强麻醉设备维护、运行的成本管理等,减少科室总体医疗资源的浪费;在个人层面,提高自身业务水平,强化麻醉的精准管理能力,加强麻醉并发症及不良事件的预防,同时减少不必要的辅助药品,对高值耗材和复杂技术实施有针对性的应用,使用个体化的麻醉镇痛方案等,从而控制个体诊疗费用。
4 新收费模式下确保麻醉质量与安全的建议
4.1 麻醉工作的核心仍然是麻醉质量与患者安全
在控费的整体环境下,有多种途径可以降低麻醉相关的医疗支出,但医疗服务的核心是保障生命安全,因此,麻醉质量和围术期安全仍然是工作的中心,但如何提高医疗资源利用度也必须加以重视,不同亚专科手术难度不同,根据患者个体特征和手术特征区别配置医疗资源是应对收费改革的最好方法。
4.1.1 低风险分组的基础要求 对于DRG分组中的Ⅱ级以下手术患者,手术难度和风险不高,手术时间不长,患者ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,围术期麻醉风险较低,对这类患者保证基础的医疗资源配置就可以有效保障医疗质量与安全,围术期采取基本生命体征监护[3]、合理的麻醉方式、常规的镇痛药物及血管活性药物就可以有效保障围术期安全,且医疗费用易于控制。
4.1.2 高风险分组的扩展需求 对于手术难度高、手术时间长、患者合并症复杂、ASA分级Ⅲ级以上、围术期不确定因素较多的患者,麻醉风险明显增高,则需要医疗资源的倾斜,体现在麻醉中就包括更加充分而精准的生命体征监测[3]、安全且副作用轻微的麻醉药物搭配、更高水平的液体支持、全面而有效的生理环境维护等,这些保护性措施均会增加麻醉费用,因此,适当的放宽重症患者的医疗资源限制有利于提高麻醉质量与安全。
4.2 新收费模式下麻醉科的可行性措施
DRG改革下,麻醉科需要在现有的工作模式和收费模式基础上考虑一些新的举措以应对改革,避免出现提供了安全医疗服务但费用超支的情况。
4.2.1 麻醉术前访视对病历诊断完整性的重视 以往的术前访视仅关注了患者与麻醉相关的病情和手术情况,对患者的病历诊断完整性并未关注,但在新收费模式下,住院病历中对合并症及靶器官损害的诊断不全时,医保支付的住院费用不同,医保付费是以病历首页中的诊断为分组依据,但麻醉风险往往来源于合并症的靶器官损害,因此,在术前访视时既要关注患者的诊断分组情况,也要重视患者合并症在诊断分组中的体现,为后续的麻醉路径和麻醉准备提供参考,如出现病历纰漏需要及时通知主管医生增加诊断项目,以免错误评估住院费用。
4.2.2 制订科学合理的麻醉临床路径 单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式即临床路径已经广泛应用于各学科,且已被证明能有效缩短住院时间并降低医疗费用[4]。而麻醉程序由于手术患者个体病情不同,从入室开始监护到麻醉诱导插管再到拔管后镇痛过程都欠缺统一标准,教材和指南只能作为行动原则,而具体方案因人而异,致使监护方法、麻醉用药、耗材选择、术中管理等方面或多或少存在应用不足或应用过度,因此,麻醉科也依据循证医学原则,以临床指南为基础,按照患者的个体病情和手术情况对麻醉程序加以规定,即麻醉临床路径。麻醉临床路径可以减少麻醉程序中不必要的差异,可以指导各组患者的麻醉过程,如监护级别、输液要求、躯体状态维护的设备应用、麻醉药品及方案的选择、麻醉人员的资质要求等,避免麻醉医生面对疑难危重麻醉时出现选择性困难,既保障了麻醉质量与安全,又提高了麻醉工作效率,还能减少医疗资源的浪费[5],同时还能对麻醉医生的诊疗过程起到法律保障作用,可以有效适应收费改革。
4.2.3 加强麻醉科对科室资源和成本的统筹管理 麻醉科作为手术安全和生命保障的主要力量,不仅要保障临床任务的有效完成,还要维持麻醉学科的快速发展,在医疗资源有限的大环境下必须强化资源管理,既要强化资源的有效配置,又要兼顾成本的科学管理,对已常规开展的低风险麻醉要不断优化资源消耗,对于高风险麻醉倾斜资源配置,对新技术、新业务、新人才领域要不断增加投入,加强技术与人才储备,保证学科发展水平以应对快速发展的外科医疗服务。
4.2.4 将各种先进技术和设备运用于麻醉质量管理
全面提高麻醉质量管理的数字化水平,灵活有效运用大数据和云管理工具,将麻醉临床实践的各类指标有效融入系统的质控平台和科研平台,对数据进行统计、分析、总结并形成有效的整改方案反馈到临床实践中,通过量化管理发挥麻醉质控功能,既能对科室医疗资源的统筹管理起到协同作用,还能细化对麻醉个体的监督与维护,又能为麻醉学科发展提供确切的临床数据支持。
5 结语
DRG收费已在西方国家运行多年,并被认为是目前最佳的医疗成本控制和质量改进工具[6]。中国DRG收费改革是医疗改革的必然趋势,但要在国内发展完善仍需要一个循序渐进的过程,各学科在临床实践中必然会出现一些现有定义无法解决的问题。随着麻醉学科的不断向前发展,也会出现新业务、新技术、新项目与现有医疗收费项目不匹配的情况,因此,医、保、患三方不断协调和磨合的发展过程也是改革中不可缺少的,DRG收费体系中并未明确规范麻醉相关服务条目,也说明麻醉收费问题仍需仔细琢磨。麻醉学界带头人需要在不断完善学科自身的同时对现存及未来可能出现的问题与各界进行探讨与协商,在国家政策的保障下坚持科学发展,共同推进医疗资源的最优化配置。
随着中国医疗资源管理的不断深入发展,麻醉医疗与管理水平也会不断完善,麻醉质量与安全的重要性将会在新收费体系下得到外界越来越多的认同,本文旨在通过分析新收费改革特点提出麻醉学科应对改革的一些浅见,有些方法可能已经在探索和应用的道路上,但仍需进一步研究并形成学科共识,不足之处则有待学界不断探索与发展。
麻醉医学论文范文 第4篇
题目：超声在麻醉医学中的应用
【摘要】目的：随着现代医学的发展，超声技术逐渐已经不再是影像医学专用的技术。超图像的数据化处理正在不断地跟进，超声技术水平在不断提高，和一些传统的影像学技术相比较(如CT、MRI等等)，超声技术拥有很多优点，比如检查的无创性，实时性，快速性和可重复性，以及高分辨率的超声仪器和高精度探头日益普及。都极大程度上为影像学乃至更多医学领域引入了非常高效便捷的使用价值。
【关键词】超声技术的医学应用;麻醉医学;影像医学;医学研究
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714(2020)02-0-01
引言：在神经阻滞、椎管内麻醉和疼痛诊断和治疗中的应用(近十年以来，超声技术在疼痛诊疗当中发挥了无可替代的作用，受到了业界的高度重视和资金投入研究)，插管前气道的评估，预测气管导管的型号，方便气管清醒插管，确定气管导管位置(Werner等利用经过气管导管前壁的超声探测可以做到敏感性和特异性等达到100%)，超声在喉道位置的判断中的应用等等。现代医学已经愈加重视超声技术，它本身和其他的很多诊疗方法相比具有十分高的优越性。超声技术不断地为各大医学学科的医生们提供了极多的便利和毋庸置疑的准确性。为整个医学界的发展做出了相当卓越的贡献，拥有着非常广阔的研究前景、发展前景和临床应用价值。
1 血管穿刺
超声束的有关解读：超声束将声波集中在极小面积上(超声波切面的宽度一般集中在0.3mm左右)，因此可以预见的是，超声针越细，越不容易在超声图片中显示。超声图像的识别和获取，可根据不同的组织来划分，不同组织会反馈不同的成像特点。如动脉无回声，有搏动，静脉无回声，可压缩;肌肉，筋膜高回声，肌肉低回声;肌腱管状高回声线条(大多呈现纤维状线条)。神经的超声图像特点主要分为两种：横向，高回聲晕包绕的圆形或椭圆形回声区域。或是纵向，管状的非连续低回声线条，高回声，线条分隔。骨骼：明亮高回声骨膜，且后方有黑色阴影。
1.1超声引导下的血管穿刺
深静脉置管：深静脉置管可用于血液动力学监测，给予血管活性药物，补充体液，静脉血液取样，胃肠道及身体器官外营养。因此深静脉穿刺技术是当前麻醉外科医生必备的技能之一。传统的颈内的静脉置管采用胸锁乳突肌的三角定位。穿刺的条件不完备，有很多穿刺定位困难的患者不能有效地进行定位导致了手术的无法实施，如颈部畸形，颈部僵硬，插管部位曾有过外科手术历史，包括无法平卧的患者，等等一系列操作困难患者。而超声引导深静脉置管可以适用于任何病症病人如解刨变异，操作困难病人，肥胖和血栓病人等，极大程度上降低了手术风险和不可行性[1]。
由于颈内静脉的位置变异相当常见，如颈内静脉不在颈总动脉外侧，以动脉为标志的穿刺方法难以确定穿刺方向，成功率更是难以保证。且颈内静脉随颈部的转动会发生位置变化。右颈内动脉位置变异主要可划分为动脉外上方和动脉正上方两个位置。超声引导技术可以有效地确定要穿刺的目标血管，确定目标血管的尺寸、位置，并且明确异常的解刨结构，减少病人的痛苦和焦虑感。减少穿刺的失败率和诱发穿刺相关并发症。
1.2穿刺引导下区分动静脉
动脉为无回声的结构且无法压闭。静脉则为无回声，加压可以压闭，随呼吸进行变化。颈内静脉穿刺可利用颈内的超声技术进行图片采集。根据穿刺针和超声探头的相对位置位置可以对技术进行分类：平面内技术：指针和探头在同一平面内，在操作过程中可以全程看到穿刺针的穿刺路径，也就是我们常说的纵切面。以及平面外技术(即横断面)。超声还可以作为一项补救措施，当其他的穿刺方法无法成功实现时，可以使用超声置管进行补救。
2 超声技术的神经阻滞方面应用
神经阻滞定位目前可以分为解刨定位，异感定位、神经刺激器定位，以及放射学定位和超声定位等等。传统的神经阻滞探测技术是没有可视化的引导的，高度依赖解刨医学方法来定位神经位置。手术风险高达百分之二十，由于不准确的进针位置和麻醉区域错误而造成。为了提高手术的成功率和减轻患者痛苦，一般都会请具有解刨学知识和有经验丰富的临床医生亲自进行手术。即使如此，这种手术(无引导，无可视化方案)，仍旧有将麻药注入血管和严重损伤神经而引起难以治愈的并发症的危险。手术代价极高。
1979年，首次报道了在超声引导下进行的神经阻滞手术。这是高频超声显像技术帮助分辨和确定神经组织和周围的结构。极大的提高了手术成功率和可行性。并且保证了麻药的精准注射。分辨率极高的超声可以极大程度上避免传统手术可能发生的鞘内注射等异常问题[2]。
超声技术在慢性疼痛治疗中的应用和手术中镇痛的应用
2007年首次报道了医学者在手术前利用超声技术引导下的腹横肌神经阻滞，有效地减少了手术时和手术后阿片类药物的使用情况。在进行非创伤性疼痛的神经阻滞治疗中，超声技术的效果十分良好。且超声技术价格低廉，容易实现，受到了医学各界的广泛和持续关注。
超声技术从影像医学科走进了很多不同的科室，例如麻醉医学科、重症监护医学、疼痛医学和临床医学等等医学学科。随着现代医学可视化水准的不断提高，超声在麻醉医学上的研究也日益深入，不断地走入麻醉医学的核心地带。主要包括有探测定位有创动静脉穿刺术，疼痛的诊断和治疗，气道探测和管理，区域性麻醉，胃部内容物评估，肺通气变化等等一系列的诊疗当中。手术前的血管检测，血栓检测和监测及术前评估和手术中的实时监测。近年来，超声技术有效地提高了手术的准确性、安全性、可行性和可行性。手术的评估诊断和监测也随着超声技术在麻醉学和各种医学学科当中的不断深入而逐渐提高了水准，在一定程度上减少和消除手术所带来的一系列并发症。持续地改进医学诊疗质量。
结束语：超声技术具有十分多优良的特性，如无放射性，价格低廉，技术成熟，并发症少，成功率高等等，已经成为具有划时代意义的麻醉医学方面的技术之一。随着麻醉超声医学的不断发展和改进，以及麻醉学科医生的不懈努力，必然将超声技术变得更加成熟和普及。并且随着当前全世界可视化麻醉愈演愈烈的今天，超声技术带来了更多新的机遇，有着里程碑式的意义。
参考文献
[1] 朱贞燕， 曾祥刚. 床旁超声技术在麻醉领域中的应用进展[J]. 现代医药卫生， 2017(08)：65-67.
[2] 王晖， 吴安石. 麻醉医生主导的超声影像和麻醉实践与教学[J]. 中国继续医学教育， 2018(1)：34-36.
麻醉医学论文范文 第5篇
题目：麻醉诱导期与麻醉监护密切相关的突发事件3例分析
临床麻醉是最具风险的医学领域之一。 麻醉期间未及时全面地监测患者是引发围术期麻醉并发症的主要原因之一[1]。 世界麻醉医师学会联合会(WFSA)1992年发布了“临床麻醉安全国际标准”, 在2008年和2010年又进一步做出了修订[2], 除了规范麻醉监测各项基本要素与条件之外, 要求诱导前检查监测设备是否正常工作和麻醉监测应持续至麻醉恢复期结束。 国内最新的麻醉质量与患者安全调查结果显示, 在参与调研的麻醉医生中, 仅有77.9%麻醉医生对所有患者常规进行连续心电监护[3]。 麻醉监护项目不完整、 监护时效不充分、 监护结果评估不正确是导致围术期不良事件发生的主要原因。 本文通过分析3例与心电监护密切相关的病例, 强调围术期进行规范的麻醉监护具有重大意义。
1 患者资料
病例1: 患者, 男, 36岁, 身高 168 cm, 体质量72 kg, ASA分级Ⅰ级, 择期行右侧腹股沟斜疝修补术, 术前无高血压、 心脏病病史, 无眩晕、 心悸、 胸闷等不适, 术前心电图(ECG)检查正常。 测血压(BP) 128/75 mmHg, 脉博(P)78次/min, 指脉搏血氧饱和度(SpO2) 99%, 开放外周静脉通路, 左侧卧位行L3-4腰硬联合麻醉穿刺, 麻醉操作期间撤除袖带BP和SpO2监测。 蛛网膜下腔穿刺顺利, 推注0.4%等比重罗哌卡因11 mg, 仰卧位, 准备鼻导管吸氧, 患者自诉头晕、 胸闷, 意识消失, 口唇紫绀, 监测SpO275%, P 26次/min, 启动紧急心肺复苏(CPR)急救: 面罩加压给氧辅助通气, 胸外心脏按压, 2 min后患者紫绀纠正, SpO299%, BP 88/56 mmHg, 心率(HR)83次/min, 患者呛咳苏醒, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射好, 对答清晰, 无心悸胸闷等不适。 此时, 测试麻醉阻滞平面, 提示麻醉阻滞平面达第10胸椎平面(T10), 无全脊麻表现; ECG检查正常。 顺利完成手术, 术后4 d痊愈出院。
病例2: 患者, 女, 52岁, 身高160 cm, 体质量52 kg, ASA分级Ⅱ级, 高血压病史10年, 时有心慌胸闷, 服用保心丸有效缓解。 因“转移性右下腹痛1 d”在全麻下急诊行腹腔镜阑尾切除术, 开放外周静脉通路, 常规ECG、 SpO2、 袖带无创血压监测, 测BP 150/100 mmHg, SpO299%, 窦性心动过速, HR 125次/min; 诱导前发现SpO2波形异常, 波幅和波宽大小不一, 心电监护发现阵发性室上性心律失常, 房颤可疑。 HR 155～167次/min, “短绌脉”, P 85～125次/min, BP 138～148/88～93 mmHg, 静脉注射盐酸艾司洛尔20 mg, 80 mg盐酸艾司洛尔加入100 mL 生理盐水持续静脉滴注, HR 138次/min, BP 115/65 mmHg, 依次静脉注射咪达唑仑0.8 mg、 芬太尼0.25 mg、 依托咪酯乳剂16 mg、 顺苯磺酸阿曲库铵12 mg, 面罩加压给氧3min, 插入ID7.0气管导管进行机械通气, 术中维持: 静脉泵注丙泊酚150 mg/h+瑞芬太尼300 μg/h, 七氟醚吸入浓度为0.6%～1.0%。 二氧化碳气腹时, 无创血压袖带反复充气测压未测出, SpO2波形消失, 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)由34 mmHg骤降为27 mmHg, HR 100～120次/min, 桡动脉搏动微弱, P<60次/min, 无颈外静脉怒张。 暂时停止二氧化碳气腹, 停止静脉滴注盐酸艾司洛尔, 静脉注射阿托品0.5 mg, 恢复快速性室上速HR 150次/min, SpO2波形恢复显示, P 92次/min, BP升高至85/53 mmHg, 桡动脉穿刺并持续动脉血压监测, 静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.05 mg, BP升高至92/50 mmHg, 持续泵注盐酸去氧肾上腺素0.5～1.0 mg/h, BP维持在95/50 mmHg以上, 继续在二氧化碳气腹条件下完成阑尾切除手术, 术中BP平稳, HR逐渐减慢至120次/min, 由室上速恢复窦性心律, HR稳定在90～95次/min, 术毕待患者意识清醒, 生命体征平稳拔管, 停用盐酸去氧肾上腺素, HR 96次/min, BP 121/65 mmHg, 呼吸平稳, 双肺呼吸音清晰, 无干湿啰音, 心尖搏动正常, 未及病理性杂音, 双下肢无浮肿; 术毕动脉血气报告正常: PH 7.38、 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 32 mmHg, 动脉血氧分压(PaO2) 196 mmHg, 全血碱剩余-5.5 mmol/L, 细胞外碱剩余-6.2 mmol/L, 乳酸0.5 mmol/L, 无明显组织灌注不良表现。 复查床旁心电图: 窦性心律, ECG正常, 术后4 h查心肌肌钙蛋白(cTn)I<0.01 ng/mL, 排除心肌梗死[4]。 重症监护病房留观24 h, 无心律失常, 术后3 d痊愈出院。
病例3: 患者, 女, 63岁, 身高 153 cm, 体质量51 kg, ASA分级Ⅲ级, 高血压病史24年, 近3年口服缬沙坦80 mg、 1次/d, 硝苯地平缓释胶囊60 mg、 1次/d, 入院BP 165/90 mmHg。 脑出血病史24年, 右侧肌力减退; 脑梗病史2年, 右侧偏瘫(肌力0级)。 因“右大腿外伤畸形”入院3 d, 纠正贫血, 拟行右股骨骨折切开复位内固定术。 实验室检查和血气、 生化检查大致正常, 术前ECG: 窦性心律, Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联ST段轻度压低(<0.05 mV), 逆钟向转位, HR 88次/min。 右颈内静脉穿刺, 左桡动脉穿刺置管、 持续监测有创动脉血压, 心电监测。 入室BP 165/82 mmHg、 HR 105次/min, 全麻诱导用芬太尼0.2 mg、 依托咪酯16 mg、 顺苯磺酸阿曲库铵7 mg, 插入喉罩进行机械通气, BP 120/70 mmHg, HR 90次/min, ECG显示广泛ST-T段改变(Ⅰ、 Ⅱ导联ST段下斜型压低≥0.1 mV), BP持续下降, HR减慢至51次/min, 初步诊断心肌梗死, 将患者调整半卧位, 持续静脉滴注硝酸甘油500 μg/h, 同时持续泵注盐酸去氧肾上腺素1200 μg/h, 维持BP平稳, 控制心室率, 请心内科会诊。 30 min后床旁心电图检查报告: 左心室高电压, 广泛ST-T改变(Ⅰ、 Ⅱ、 V4-6导联ST段下斜型压低≥0.1 mV, V4导联T波直立), 窦性心动过缓, HR 56次/min, Q-T间期延长, 初步诊断: 急性非ST段抬高型心肌梗死; 抽取外周血液, 心肌梗死三联检测结果: MB型肌酸激酶同工酶(CKMB)17.2 ng/mL, cTnI 11.2 ng/mL, 确诊急性非ST段抬高型心肌梗死[4-5]。 麻醉诱导开始后1 h麻醉复苏, 患者清醒, 循环平稳, 30 min 后, 患者胸闷气促症状有改善, 可正常对答, 鼻导管吸氧, 送入导管室进行急诊冠脉造影+冠脉介入手术治疗, 冠脉造影提示: 左前降支近段狭窄50%, 中段狭窄99%, 血流TIMI 3级; 左回旋支近段狭窄90%, 血流TIMI 3级; 右冠近段狭窄80%, 中段起完全闭塞, 血流TIMI 0级。 2.0 mm×20 mm球囊于左前降支(LAD)中段狭窄病变处扩张并置入Excel 2.5 mm×33 mm雷帕霉素涂层支架, 患者症状明显缓解, 诊断: 急性非ST段抬高型心肌梗死, killip Ⅱ级。 外固定支架牵引10 d, 石膏托固定后出院。
2 讨论
2.1 病例分析
病例1-3例均在麻醉诱导期分别发生了不明原因的“昏厥”、 快速性室上性心律失常和急性非ST段抬高型心肌梗死。
病例1, 麻醉穿刺操作期间没有对患者进行持续BP、 SpO2和心电监测, 患者晕厥原因不明, 不能排除阿斯综合征, 但在患者心搏骤停之前启动了有效的CPR, 患者预后好, 无后遗症。
病例2, 该例患者术前有心悸胸闷病史, 口服保心丸有效缓解; 诱导期发现“快速性心律失常”和“短绌脉”, 且该心律失常已经引起了血流动力学较为剧烈的波动, 若不及时处理, 可能诱发心肌梗死、 脑卒中等不良事件的发生。
病例3, 麻醉监护到位, 心电监护发现心电波形改变, 虽不能确定心电异常改变类型, 结合患者基础生理状况, 暂停手术, 及时寻求专业科室的帮助, 心肌梗死三联检测, 确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”, 处置得当, 挽救患者生命。
在椎管内麻醉穿刺期间, 尤其是小剂量局麻药、 低位椎管内麻醉, 一般不会引起剧烈的循环、 呼吸波动。 少数麻醉医生会忽略给患者进行BP、 SpO2、 心电监护。 病例1给予了重要的警示即在整个麻醉操作、 管理期间, 一定要对患者进行有效循环、 呼吸等生命体征的监测。 此外, 在临床工作中普遍存在重视SpO2的监护而轻视心电监护的现象[3], 错误地认为SpO2监护可以涵盖心电监护的内涵。 病例1, 缺失心电监护, 以至于不能明确“晕厥”病因, 在患者术后不能提供有价值的指导与帮助。
病例2, 麻醉诱导前进行心电监护, 发现“短绌脉”, 应当寻求专科会诊, 明确心律失常类型, 排除心肌缺血。 如果确诊房颤, 结合术前存在心肌缺血的临床表现, 更要防止围手术期血栓脱落和栓塞(脑卒中)的危险, 术前需要完善心脏超声检查, 排除心脏附壁血栓。 该患者, 术前疼痛、 紧张等刺激交感神经兴奋, 窦性心动过速导致心肌氧耗与氧供失衡; 术前恶心、 呕吐、 较长时间禁食可能导致电解质紊乱, 二氧化碳气腹等不良刺激诱发快速性室上性心律失常, 导致循环不稳, 加重心肌缺血缺氧。 术中处置重点在于维持循环稳定、 保障重要脏器灌注, 改善心肌氧供氧耗平衡。 因此, 对于存在围术期呼吸、 循环不稳定因素的患者, 包括气管插管全身麻醉、 椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉手术患者, 术前建立有创持续动脉血压监测必不可少。
病例3, 患者长期高血压, 术前Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联ST段轻度压低, 有脑出血、 脑卒中病史(陈旧心肌梗死附壁栓子脱落可能), 高度怀疑非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS), 应当暂停手术, 进一步完善术前检查, 包括24 h动态心电图、 12导联或者18导联心电图, 必要时进行冠脉造影检查, 避免全麻诱导期急性心肌梗死和急性心功能不全。 我国NSTE-ACS发病率呈逐年上升趋势, cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物, 也是诊断和危险分层的重要依据。 与标准cTn检测相比, 高敏心脏肌钙蛋白(hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高的诊断价值, 可以减少cTn“盲区时间”, 更早确诊急性心肌梗死[6]。
2.2 心电监护与有创血压监测的重要性
心律失常的种类繁多, 持续的心电监测提供了麻醉诱导前患者基础的心电形态, 可以作为麻醉及手术不良刺激引起心电改变的参考基准; 心电节律与SpO2波形同步性分析, 有助于鉴别心率失常的类型; 心电节律与动脉波形的同步性分析, 可以评估心脏射血功能、 容量以及外周血管阻力; SpO2能够有限地反映末梢灌注情况, 但是和心电监护相结合才能更好地分析末梢灌注异常的原因, 在末梢灌注出现异常改变之前, 心电监护能够发现征兆。
对于突发的心律失常, 要求能够鉴别和排除室性心律失常; 加强对室性心律失常以外的各种复杂类型心律失常或者心脏射血功能异常的辨识和掌握。 在临床麻醉工作中要掌握以下两点原则: (1)考虑和分析基础疾病、 诱因以及主要采取的措施; (2)以稳定血流动力学状态, 减少心肌氧耗, 改善症状为处置目标。
动脉穿刺置管连续动脉血压监测是维持围术期循环平稳的最有效保障。 实时、 动态的动脉波形改变和血气采集, 及时发现心脏射血节律、 循环容量及外周阻力的改变; 及时观察到临床措施、 药物使用后的效果。 动脉脉搏波形法连续心排血量监测(APCO)又称动脉压心排血量测定系统, 是在动脉导管连线上连接 FloTrac 监测仪后, FloTrac TM 系统通过对动脉压力波形进行分析, 获得到心脏指数(CI)、 每博量(SV)、 外周血管阻力、 每搏量变异度(SVV)等血流动力学指标。 APCO 被证实在正常或低动力性循环状态而且血管弹性变化不剧烈的情况下, 可作为临床监测心排出量(CO)的理想工具[7]。
2.3 新技术新方法的学习
近来研究显示, 脉博血氧波形(POP)能实时反应患者循环状态改变: 波形宽大、 振幅高, 表明灌注良好; 上升支倾斜表明收缩力降低, 对心衰病情判断有一定价值; 连续监测, 波形出现随呼吸周期变化而波动, 表明有明显容量不足。 在心肺复苏过程中能够实时监测胸外按压的质量[8], 并有助于识别自主循环的恢复[9]。 在自主循环状态下, POP幅度及曲线下面积能够间接体现外周循环血流量状态和每搏输出量[10]。 因此,持续观察并记录患者围手术期不同阶段SpO2波形的形态特征及转换过程, 能够帮助对不良心血管事件或者心功能异常的及早识别。
t线连续无创血压检测仪(T-LINE)是一种基于动脉扁平压力法原理的连续无创血压检测仪, 能连续监测与有创血压相似的动脉压波形和数值, 由固定板、 包含压力传感器的手镯及显示屏组成。 已经被临床证明用于围手术期或者ICU监测血压能达到与有创动脉压或中心动脉压同样的可靠性[7]。 便携式或者可穿戴的无创连续监测设备可以将麻醉监测延展到术前患者交接和术后患者运转, 以及中心静脉开放、 动脉穿刺和椎管内穿刺期间, 真正做到全程监测无盲区。
麻醉医生要不断学习和掌握新的麻醉监测技术, 学习和关注相关学科的最新诊疗技术和指南, 提高不同类型心律失常或心肌缺血鉴别能力; 学习对SpO2波形和动脉压力波形的分析, 利用有限的监护手段及时发现问题并采取适当的措施; 我们也可以将无创连续血压监测技术引入临床, 减少围术期监测的盲区。
麻醉医学论文范文 第6篇
题目：县级医疗机构麻醉学科建设之我见
随着国家卫生事业的发展, 全民的健康需求不断增长, 分级诊疗应实事之需产生, 广大人民群众切实的问题有所缓解。 其中, 县级医疗机构作为基层医院的核心, 其职责重在解决常见病和多发病。
在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上, 习近平总书记强调: “没有全民健康, 就没有全面小康”。 县级医疗机构服务能力建设在政策支持下走上了快车道, 如何保证多发病和常见病不出县级医疗机构, 医院麻醉学科的建设是其中关键一环。 因此, 国家在2018年出台了加快麻醉学科建设和发展的纲领性文件。 如何在医院加速发展的过程中让麻醉学科的发展不落伍、 不掉队, 把麻醉学科真正建设好、 发展好, 让麻醉学科成为医院发展的枢纽学科及舒适化医疗的引领者, 惠及所有患者, 我们还有很长的路要走。
1 县级医疗机构麻醉学科的现况
基于县级医疗机构麻醉学科发展现状的初步调查[1]显示, 县级医疗机构麻醉学科的发展状况堪忧, 麻醉学科任务繁重, 存在较大隐患, 其主要表现为以下5个方面。
1.1 基层医疗机构麻醉学科工作人员绝对数量和相对数量均严重不足
1.1.1 人员基数缺口大 调查数据显示, 我国每万人口仅配有0.5个麻醉医生, 麻醉医生缺口30万左右, 且因分布的差异, 麻醉专科医生呈现典型的“倒三角形”的分布态势, 多数集中在大型三级甲等医院及教学医院, 向下一级医院人数迅速减少, 县级医疗机构的麻醉专科医生几乎面临一人难求的局面。 2016年至2018年, 我院年手术量由14 491例次逐年上升至20 052例次, 年人均麻醉例次已达到1253例次。 结合我院的情况, 年人均麻醉例次逐年上升的原因主要归因于麻醉医生数量少。 2015年起, 我院加强对麻醉学科的建设, 截至2018年, 手术种类和手术量明显增多, 麻醉医生的绝对数量和相对数量均没有相应增加, 而有麻醉资质的医生波动在15～17人。
1.1.3 手术量迅速增长, 诊疗范围不断增加 外科手术能否顺利完成, 对麻醉科医生的职业能力及医疗设备配置条件是有规范要求的, 因我国医疗发展的不均衡性, 乡镇卫生院医疗设备陈旧落后, 执业人员的职业能力低, 工作积极性差。 因此, 近年来乡镇卫生院的外科迅速萎缩[3]; 同时, 因医保报销等原因, 县级医疗机构或成为最佳选择, 导致部分能在基层卫生院完成的短小手术涌入县级医疗机构。
分级诊疗的实行, 县级医疗机构主要的任务是处理常见病和多发病。 我县的人口总数约120万, 城区常住人口在30万左右, 我院为三级乙等综合医院, 开设有心胸肿瘤、 骨科、 泌尿、 普外、 神经外科、 耳鼻喉、 口腔、 妇科产科等专业。 现我院外科的转诊率<10%, 部分科室<5%。 我院手术室内的麻醉量由2016年的8518台次上升至2018年的11 143台次, 增长30.81%; 无痛诊疗从6582人次增至8909人次, 增长35.35%。
同时, 国家卫计委发布《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》文件(国卫办医函〔2017〕1191号), 及国家卫健委等7部委发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》文件(国卫医发〔2018〕21号), 要求至2020年, 全省所有三甲医院均应建立麻醉亚专业组, 鼓励有条件的医疗机构开设麻醉后重症患者的监护室、 疼痛门诊和(或)麻醉门诊。 另外, 为相应国家卫健委办公厅《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》文件(国卫办医函〔2018〕1009号), 须逐步推进分娩镇痛的工作, 麻醉科的业务进一步扩大。
1.2 人才梯队欠合理, 职业能力参差不齐
在县级医疗机构, 麻醉学科的人员组成存在明显的断层, 形成“有上有下、 中间脱节”的尴尬现象。 我科现在岗麻醉医生共15人, 其中45岁以下高级职称1人, 占6.67%, 35岁以下主治医师2人, 占13.33%, 中坚力量占比低。 第一学历中, 硕士研究生1人, 占6.67%, 本科生9人, 占60%,专科生2人, 占13.32%, 中专生3人, 占19.98%, 高学历人才稀少, 专业知识和技能水平参差不齐。
1.3 科室定位欠准确, 专业规划严重缺位
我国的麻醉学科在1989 年改为临床科室, 其管理工作与二级学科的标准相同。 在上海市医院的一项调查显示, 大概有1/4的麻醉科没有独立的办公室、 准备室、 恢复室等基础场地[4], 在其他经济欠发达地区可能会更低。 麻醉科仍然被认为是医技辅助科室, 是普通的平台科室, 因此, 受重视程度相对低。
由于人力资源的严重不足, 我科的工作被限制在临床麻醉, 其他工作无法开展, 使麻醉科在医院的作用日趋减弱, 在乡镇中心卫生院更是如此。 麻醉门诊、 疼痛门诊、 疼痛治疗、 麻醉科重症监护病房(AICU)等的建设在我市周边7家县级医疗机构麻醉科均尚未开展。
此外, 麻醉科护理队伍严重缺位, 大多数医院没有麻醉护士的编制。 我市7家县级医疗机构的麻醉科中, 仅有3家设有麻醉恢复室(PACU)及麻醉护士岗位, 麻醉护士2～4名, 与手术间的比例5∶1-6∶1, 同时, 还需完成麻醉药物和材料等的发放、 保存、 记账等其他工作, 这在很大程度上限制了PACU工作的广泛开展。
周末，天公一改往日的灿烂，忧心忡忡，一脸悲伤。傍晚，终于憋不住，泪滴洒落在炎热的大地。雨是斜射的细细雨丝，被任性的风胁迫了，一会儿左，一会儿右。屋内乌压压地黑，打开灯，手捧一本诗集静静地躺在床上，心底美滋滋的。听报道说，台风“温比亚”将在沿海登陆。“温比亚”，多么动听的名字!应该是一位楚楚动人、温柔善良的美女。
1.4 职业易倦怠
对12所县市级医院的调查研究显示, 麻醉医生工作倦怠水平较高, 心理因素、 自我认同、 学历、 职称、 工作年限及就职医院均是导致工作倦怠的重要因素[5]。 我市7家县级医疗机构的麻醉科工作人员反馈的现状: 薪酬相对低、 工作负荷重、 长期处于紧张而导致焦虑甚至抑郁、 工作场所单一且密闭、 麻醉专业知识及技能难以及时更新导致自我认同度极低等。
一旦出现职业倦怠, 工作便没有热情, 专业知识更新慢, 专业技能不跟进, 专业科研思维及创新能力更是较为缺乏。
1.5 麻醉设备设施落后, 麻醉药物品种单一
现代麻醉学近几十年发展极为迅速, 精准医学的快速崛起及盛行、 加速术后康复理念的迅速发展, 均向麻醉学提出了“精准麻醉、 围术期麻醉管理”的新标准、 新要求, 要求必须培养专业技术娴熟、 专业知识过硬、 创新辩证思维等“三位一体”的麻醉医生。 但在县级医疗机构, 因各方面因素制约, 导致麻醉设备设施更新换代极慢[6], 精准化、 可视化麻醉难以实现; 且麻醉药物品种极其单一, 针对不同患者无法选择“因人而异、 因病而异、 因术而异”的个体化、 个性化的麻醉药物和麻醉方案。
2 针对现况分析的解决办法
国家先后出台了系列文件, 要求加快麻醉学科的建设和发展, 县级医疗机构麻醉科的发展也是势在必行, 结合我科的现状, 可从以下几个层面通过相应措施促进学科建设和发展。
2.1 国家层面
(1)国家层面先后出台多个麻醉学科建设的相关文件, 但在县级医疗机构麻醉科充分实现尚面临诸多阻碍, 在县级医疗机构麻醉科作为平台科室, 可能更多的被划归医技科室之列。
(2)全面、 深刻、 充分落实分级诊疗政策, 强化基层医院建设, 抑制大医院持续扩张[7]。 按照分级诊疗的要求, 三级及教学医院除了业务和医疗技术领先外, 还承担着教学及科研的任务; 充分实现分级诊疗, 对于促进医学的发展, 促进医疗市场长期可持续发展和我国卫生事业的均衡发展有着重要作用; 同时可从源头上降低“虹吸效应”, 高效地利用卫生资源和人力资源, 将更多的医生吸纳到基层医院, 减少医保支出。
(3)纳入医院等级评审要求, 将基层医疗机构麻醉科人员建设、 设施设备基本要求等设定为重要条款, 从国家层面重视麻醉科在医院建设的重要性, 特别是在重点学科建设的要求上应该有一些刚性指标。
2.2 医院层面
(1)应按照国家层面将麻醉科按临床科室进行设置和建设, 充分认识麻醉学科的学科性质。 同时麻醉学科会直接制约外科学的发展, 是决定外科学发展高度的瓶颈科室, 是外科学不断扩展的支撑科室。 应逐步建立麻醉门诊、 疼痛门诊、 AICU、 疼痛病房、 麻醉实验室; 加强麻醉学科护理队伍建设; 不断拓展工作领域, 强化核心技术, 构建高技术平台, 走交叉整合之路。
(2)加大对麻醉学科建设的投入。 人力方面, 按照国家七部委《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》文件, 手术医生和麻醉医生之间实行严格的配比, 引入麻醉医生时, 不能只局限在麻醉学专业, 可将专业范围延伸至临床医学, 这是麻醉学科发展至围术期医学科的必然趋势, 让更多的临床医学专业医生加入麻醉学科, 将在今后的临床工作中发挥较大的作用。 目前阶段, 医学院校培养的专业麻醉医生远远不能满足麻醉学科的人才需求。 临床医学专业背景的医生从事麻醉学科工作, 他们将在围术期的麻醉综合管理、 病历书写等方面具有一定优势。
将麻醉学专科护士同手术室护士分离, 引入有麻醉相关知识的护理人员进行麻醉护理专职工作, 以便AICU、 PACU、 麻醉监测与麻醉准备、 麻醉后管理等工作得到充分开展; 手术室另设护理单元, 协助手术医生完成手术, 不同的护理单元有不同的护士长管理, 分类别专科培训。
应按麻醉学专业要求和外科学业务开展情况, 及时购置相关设施、 设备和药物, 保证患者实现手术麻醉安全最大化, 实现县级医疗机构的公益性。
同时, 应充分体现麻醉医生的价值, 在学科建设方面, 应鼓励麻醉学科积极进行学科专科建设, 建立自己的三级学科。
(3)参与医联体建设, 鼓励有条件的地方建立由县级医疗机构牵头的麻醉学专科联盟, 形成医疗资源共建共享, 充分利用有限的麻醉科医生资源, 满足广大人民群众对医疗的需求。
2.3 科室层面
(1)建立全面质量管理的思想基础和方法, 如以PDCA循环为指导的科室质量管理体系, 由中坚力量牵头, 让麻醉科医生在管理中实现自我价值, 不断突破自我, 加强其责任感, 减轻职业倦怠, 减少人员流失。
(2)县级医疗机构应重视麻醉专业理念、 知识、 技能等, 利用好“医联体”带来的专业知识及时更新, 对新进的医生实行以临床问题为中心的PBL教学理念, 采取以解决临床实际问题为出发点和落脚点的教学模式, 在突破临床难题的同时, 可将麻醉医生的被动学习转换为主动学习, 锻炼专业的临床思维能力, 同时可培养创新及科研思维能力。 在基层医疗机构, 部分危急重症病例及疑难病例相对较少, 可充分利用模拟教学的优势, 培养处理疑难重症等病例的能力。
(3)重视科室文化建设。 科室文化建设对医生的成长起着至关重要的作用, 加强高年资医师的模范带头作用, 对年轻医生起潜移默化的良性引导。 专业上相互竞争, 生活上互帮互助, 学习上取长补短。 把科室建设成温暖的家, 开展集科学、 人文于一体的积极向上的“家文化”。
综上所述, 县级医疗机构麻醉学科建设需要抓住以下5个要点: (1)关注国家医改政策下的基层医疗机构麻醉学科的发展; (2)县级医疗机构麻醉科的人才短缺是目前面临的最大困境; (3)充分实现分级诊疗, 强基层是分级诊疗的关键, 降低人才“虹吸效应”, 基层医疗机构应根据自身特点加强建设和发展; (4)切实解决麻醉科医生薪酬问题, 使风险与薪酬成比例; (5)加强理想信念教育, 科室加强继续学习, 重视家文化建设, 让医生能够脚踏实地, 植根基层, 发展基层, 实现学科发展和自我发展的双赢。
总之, 县级医疗机构麻醉学科的发展尚面临很多困难, 但我们相信在国家政策指导下、 院领导支持及科室发展的推动下, 县级医疗机构麻醉学科一定会迎来一个快速发展期。
麻醉医学论文范文 第7篇
题目：手术室外麻醉教育与住院医师的培养
近年来, 随着手术种类的变化, 麻醉医生的工作环境, 从熟悉的手术室内, 发展成为手术室外多环境工作模式, 如放射科、 胃肠镜、 气管镜、 心内科介入、 儿科和急诊复苏等[1]。 特别在老龄化发展趋势下, 麻醉医生面临更多压力, 老龄患者需要在手术室外麻醉(nonoperating room anesthesia, NORA)下完成微创或无创诊断检查以及手术。 与传统手术过程不同的是, 越来越复杂的手术需要在NORA下完成。 同时, 麻醉医生需要在NORA下处理许多急诊或紧急不稳定患者。 当代NORA情况下, 麻醉住院医师需要快速适应新的工作环境, 利用有限的资源, 最短时间内为患者提供优质的麻醉, 完成诊断性和治疗性手术过程[2]。
1 NORA设施和应对
NORA需要的设施包括: 废气排除系统的麻醉机、 监护仪器、 可靠的氧源、 负压吸引装置、 手动复苏球囊、 应急电源系统、 患者的详细信息、 有效充足的空间、 带有除颤仪的急救车和可靠的双向通信系统[3]。
NORA的核心目标是建立与手术室内同水平和标准的工作环境。 由于NORA的麻醉风险较高, 麻醉医生需要认真管理患者, 避免并发症和不良事件的发生[3]。 NORA环境下住院医师教学包括: 患者情况比较复杂, 采用急诊患者标准准备; 工作环境不熟悉; 仪器设备及药物不如手术室内齐全; 围术期并发症发生率更高。 因此, 住院医师在NORA下应认真按照工作流程进行麻醉工作, 术前准备仔细完成, 术中严格检查安全核查单, 术后转运预防并发症发生[2]。
2 未来医学发展和NORA策略
2.1 新型药物研发
虽然临床上具备快速起效、 消除、 稳定的血流动力学和无呼吸抑制及毒副作用等特点的“理想麻醉药”还未问世; 但是临床已经在研发新型咪达唑仑注射液和依托咪酯注射液等[4]。 麻醉药品是麻醉住院医师需要掌握的基本知识。 在基础学习阶段, 住院医师学习麻醉药物基本的药理特性。 临床工作中, 住院医师需要充分了解药物的不同药理特性、 副作用及药物代谢动力学; 从而更好地掌控麻醉药和为患者提供个体化治疗策略。 麻醉医生和临床药师, 需要帮助住院医师掌握新型药物的临床特性, 新药的代谢特点; 鼓励住院医师查阅文献, 尝试新型麻醉药物, 并探索新药对于临床的贡献。
2.2 麻醉监护系统发展
麻醉最初的目的, 使患者失去知觉或催眠。 麻醉医生通过麻醉镇静深度(depth of hypnosis, DOH)来反映麻醉镇静的不同程度, 主要通过脑电监测系统来实现, 如脑电双频谱指数等。 闭环麻醉系统, 是指通过测量患者临床生命体征表现, 反馈到调控中枢, 适应性调控药物持续输注, 从而实施个体化优质麻醉服务, 达到临床安全高效。 术中知晓是麻醉监护期间的严重并发症, 给患者带来不同程度的精神障碍; 麻醉医生积极研究麻醉监护系统的目的, 为了防止此类并发症的发生。 有研究表明[5], 麻醉医生希望通过人工智能等最新技术的发展, 使患者接受最佳的麻醉手术, 从而达到最佳的围术期康复状态, 降低围术期医疗费用和患者经济负担。
麻醉医生推动DOH监测仪的发展, 为NORA提供了完善的监护系统。 DOH系统联合闭环麻醉系统, 为患者提供优质的麻醉服务[6]。 闭环麻醉的优点是减少麻醉药物总量、 加速术后康复和改善血流动力学。 因此, 住院医师必须了解DOH和闭环麻醉监护设备的特点和局限, 理解靶控输注和闭环麻醉系统的机制, 从容的给患者实施精准麻醉管理。
2.3 人工智能和大数据时代
大数据、 人工智能、 机器学习和深度学习, 对未来医学信息发展方向具有深远影响意义。 机器学习和深度学习, 是未来住院医师学习的主要模式。 机器学习功能通过重复学习和训练, 可以整合大量临床资料, 达到精准治疗, 降低麻醉不良事件发生率, 提高精准麻醉完成率。 深度学习功能, 是机器学习功能的延伸项目, 进一步提高麻醉服务能力。 大数据是指使用新型设备来处理大量混杂数据。 麻醉监护设备产生的麻醉数据量, 要比工商业产生的少很多。 然而, 这些数据量是非常混杂的。 这些信息来源于多数据流, 例如生理性、 人口统计学、 药物性、 单纯数据、 图像(视频喉镜和食道超声)、 账单、 网站内容管理系统数据等[7]。 这些未来技术对于住院医师从事NORA教学具有重要的指导作用。 第一, 人工智能技术发展, 优化麻醉监护图像处理能力[8]。 麻醉医生使用便携及微创设备, 可以得到良好的图像传输, 从而减少患者心理负担。 第二, 人工智能改进教学质量; 在模拟教室内, 导师采用人工智能训练麻醉住院医师的临床管理能力。 第三, 预测分析系统, 告知住院医师提前干预治疗低血压和其他生理性变化, 降低内环境紊乱和临床不良反应发生率[9]。 第四, 大数据将会保留大量病例资料, 有助于分析不良并发症的原因。
3 住院医师应对未来的策略
3.1 教学和培训
住院医师开始学习NORA前, 必须接受良好的麻醉基础训练[10]。 循证医学、 患者安全和生理学监护, 是麻醉管理的重点内容。 这些内容结合导师辅导, 可以提高住院医师麻醉管理水平。 传统教学方法存在一定的弊端。 目前流行的教学方法包括: 翻转课堂、 问题导向和能力导向的学习、 模拟训练操作法[11]。 这些多因素教育方法, 在住院医师的培训中起到了重要的作用。
3.2 认知健康
Gilkey等[12]详述了四步法达到认知健康理念。 第一, 麻醉住院医师必须理解重复训练的经验, 优化大脑反应速度。 因此, 麻醉住院医师需要不断学习和模仿麻醉专家的临床工作。 第二, 住院医师需要努力工作, 主动学习NORA手术过程及注意事项。 反之, 住院医师被动面对持续的工作压力, 将会严重影响其学习效果。 在大数据时代, 住院医师必须主动承担风险并突破界限。 第三, 由于在NORA环境下, 各种风险经常发生。 因此, 导师必须突破常规的模式和场景, 给予住院医师具有挑战性的学习任务。 第四, 麻醉住院医师要有持续不断的工作学习态度, 才能达到优化麻醉管理能力的目的。
3.3 职业倦怠和不利影响
研究报道, 麻醉住院医师的职业倦怠率很高; 同时住院医师的适应性调整能力和情商个性特点教育, 对于下一代麻醉医生也至关重要[13]。 NORA环境具有高麻醉风险和许多非标准化流程, 这时麻醉住院医师的韧性发展显得尤为重要[14]。 社交网络指出, 心理健康和乐观心态, 是建立韧性的重要品质[15]。
Jones说过精英不是与生俱来的, 而是后天培养出来的[15]。 从商业、 音乐到体育, 各行各业的成功者都是在压力下成长起来的。 麻醉培训核心任务是教育并帮助住院医师建立处理应急情况的突变能力。 住院医师要学会如何保持高压下高效工作, 专注于自身工作以及控制好自我, 把生活和工作强度处理好。
3.4 领导力培养
通过采访大量领导者, 对于在以往紧张工作、 创伤性经历或严酷考验中得到了什么?Bennis等[16]认为领导者的“积极适应能力”是必不可少的。 处理负性经历时, 正直和保持个性特征, 如激情和好奇心是必不可少的。 住院医师应当知道, 面临不利环境如高压NORA, 如何获得思变能力。 我们如何培养住院医师这些技能, 还有待研究。
总之, 不断变化的麻醉工作环境, 要求住院医师培训期间, 进行专科化培养训练。 在手术室外复杂环境下, 可靠地实践和科学教学方法, 是帮助住院医师进行高风险患者麻醉安全的有效保证。 当前环境和发展趋势下, 我们必须专注于培养住院医师的认知健康和心理适应性。 在NORA下工作时, 确保住院医师有效持续的完成麻醉任务。
麻醉医学论文范文 第8篇
题目：超声在麻醉医学中的应用
麻醉医学是医疗卫生事业中不可或缺的重要组成部分，在围手术期临床麻醉、重症监护医学、疼痛医学等领域，麻醉都有所应用。而与传统的CT、MRI等影像技术相比较，超声技术具有便携性、无创性、实时性及可重复性等优势。那么超声在麻醉中究竟是如何应用的呢?下面，笔者将结合相关问题进行详细论述。
1 超声技术在动静脉穿刺置管中的应用
中心静脉置管是麻醉医生进行临床麻醉的重要工作内容。在临床上传统的中心静脉穿刺麻醉，操作人员往往是结合自身已有的工作经验，按照体表解剖标志定位，然后试探寻找深静脉的位置，但实际上患者由于体质上的差异，因此深静脉的位置也存在有一定的差异，如针对小儿、肥胖、水肿以及低血压患者来说，通过解剖可以发现他们的解剖标志与正常成年人的解剖标志差异明显，因此在对这一类患者进行定位时，往往定位并不是十分的准确，操作不当就容易形成血肿。以小儿患者为例，相较于成年人来说，其血管直径比较小，定位难度大，这些都给麻醉医生的工作带来了较大的不便。
在为了更好地应对动静脉穿刺中存在的问题，1987年时医生尝试使用二维超声指导中心静脉导管，麻醉医生针对中心静脉导管方法进行了大量的研究，直到2002年，英国国立临床优化研究所建议使用超声引导中心静脉置管，超声才开始正式的应用于静脉穿刺置管中。相较于传统的技术来说，超声技术可以快速直接的找到需要穿刺的静脉，辅助医师观察静脉走向、血流情况及血管宽度，这样才进行穿刺时能够防止神经损伤，同时该方法的应用有效的提高了麻醉的成功率，减少了患者动脉被损伤的可能性，其可靠性和安全性更高。在超声的引导下，麻醉医生进行静脉穿刺时，其可以及时快速的发现患者血管位置出现的变异，快速准确的定位血管位置，分析血管部位是否有血栓，这样可以有效的减少穿刺的次数，在常规穿刺方法失败之后，超声引导还可以作为一种补救措施，为患者的健康恢复提供帮助，降低治疗成本，提高患者满意度[1]。
2 超声技术在椎管内麻醉和疼痛诊疗中的应用
2.1 超声定位在椎管内麻醉中的应用
椎管麻醉在临床上的应用极为广泛，但是当前在应用该麻醉方法时，还存在有盲目操作的问题，许多医师只是凭借体表标志和落空感，借助硬膜外麻醉中判断硬膜外隙确定导管位置的标准方法，对患者进行麻醉。这种操作方法容易出现解剖标志不清和患者定位不够准确的问题。如对于肥胖患者或者是孕妇来说，如果只是依靠传统的技术对进行患者进行麻醉，可能很容易出现穿刺失败，因为肥胖者和孕妇的体表标志确定困难，穿刺失败率高，而借助现代化的超声技术，则能够有效的规避该问题，其可以借助超声扫描，快速的定位出患者的体表标志，然后借助超声完成硬膜外穿刺置管，该方法的应用大幅度的降低了患者穿刺次数，减少了因为穿刺所引发的不适感。但是，该方法在应用上也存在有一定的缺陷，当前的超声引导硬膜外穿刺由于受到了患者骨骼的影响，多需要两个人同时携手操作，具体实施中一个人保持超声探头位置不变，另外一个人则行硬膜外穿刺，由于操作空间比较下，因此该技术的效用很难得到有效的发挥[2]。
2.2 超声在术后镇痛以及慢性疼痛治疗中的应用
在选择神经节或神经阻滞进行非创伤性疼痛治疗中，超声引导能够发挥出较好的效果。如患者交感神经和臂丛神经阻滞中，超声图像就能够比较清晰的显示相关的信息，犹如CT扫描。在颈胸神经节阻滞中，借助超声能够更好的观察到穿刺定位，明确麻醉针的位置、观察局部麻药的扩散状况，借助这些信息能够为后期的治疗提供指导性的意见，这样可以有效的增加相关技术应用的安全性，避免在治疗期间因为操作方法不当，导致患者出现其他不良并发症。
总的来说，随着技术的不断发展和进步，超声引导技术在疼痛治疗中受到了越广泛的关注，相较于其他技术来说，其具有费用低廉，可移动、实时性强等优点。因此，受到了较高的关注。
3 超声在气道管理中的应用
当前超声在气道管理上的应用也可谓是越来越广泛，其主要包含有气管插管前的评估、位置的调整、双腔管的插管，喉罩置入位置的判断和拔管后的相关并发症都可以借助超声技术进行解决。在气道管理中应用超声技术能够有效的规避各种手术风险，为了更好的保证手术安全，需要提前做好预估工作，针对该问题就可以借助超声技术进行评估和分析，进而保证患者的安全。
4 超声在术前评估中的应用
当前随着人口老龄化问题的加重，老年慢性疾病的发生率也在不断提升，如心脑血管病、糖尿病等都是常见的老年疾病类型，对于老年人来说，慢性疾病治疗或者是手术时其进行麻醉的风险往往也更高，存在有较多的不可预估的危险因素。因此，在对患者进行麻醉时，必须要做好术前评估与准备工作，这样做的根本目的就在于其能够有效的提高治疗的安全率。超声的应用就能够有效的帮助医护人员评估手术期间麻醉的风险情况，并采取必要的规避措施。在进行术前评估时，常规的M型和二维超声心动图可以朱区内的测量出室壁厚度、患者心腔大小，室壁运动的幅度、方向及速率，评估整个心室及心室局部的供能。通过这种方式，麻醉医师可以在术前对患者的心血管状况做出更加准确合理的评估，进而更好的保证手术的安全性[3]。
总之，超声技术在临床麻醉中的应用具有较多的优势，其为麻醉工作的开展提供了较多的便利，其增强了临床麻醉的安全性与可靠性，给患者提供了更加令人满意的服务，降低了医疗卫生不安全事故的发生率。但超声在麻醉医学中的应用，也对麻醉医生的综合素养提出了更高的要求，其需要医院不断的提升麻醉医生的技能，完善和改进超声设备，这样超声技术才能在麻醉学科中得到更加广泛的应用。
麻醉医学论文范文 第9篇
题目：从麻醉安全走向患者安全保障平台
2019年5月, 第72届世界卫生大会通过了关于全球患者安全行动的WHA72.6号决议, 将患者安全作为全球医疗卫生工作的重点, 并设定每年的9月17日为世界患者安全日。 在这一天, 由世界卫生组织发起一项全球运动以提高患者安全意识, 并敦促各医疗组织致力于建设更安全的医疗保障体系。 2021年世界患者安全日的主题为“孕妇和新生儿的安全护理”, 鉴于产妇和新生儿在分娩期间接受不安全的医疗护理时会面临巨大的风险和伤害, 尤其是产妇在分娩过程中可能经历巨大的身体和精神创伤, 世界卫生组织敦促所有利益攸关方“现在就行动起来, 实现安全、有尊严的分娩”。
由于麻醉学科在我国特殊的发展历程, 国家麻醉质控中心和中华医学会麻醉学分会自创立之日起便始终坚持以提升患者安全为首要目标, 与世界患者安全日的宗旨高度契合。 回首建国以来麻醉学科走过的峥嵘岁月, 无数麻醉先辈、麻醉同道曾经走过和正在行进的道路都赫然矗立着“患者安全”四个大字。 而作为产妇安全、有尊严分娩的重要攸关方, 在这个具有特殊意义的日子, 我们麻醉学人站在患者安全的高度一起回望我国麻醉学科的发展, 展望麻醉学科的未来。
跳出时间和空间的局限, 从患者安全的视角来看麻醉学科的发展, 大致包括四个阶段, 分别代表了麻醉学科发展过程中对患者安全的理解和追求, 尤其是麻醉学科对患者安全的实质贡献。
1 筚路蓝缕, 为“安全麻醉”披荆斩棘
新中国成立之初, 老一辈麻醉学奠基人付出了艰苦卓绝的努力。 在缺设备、缺技术、缺人才的一穷二白的时代背景下, 竭力培养麻醉人才、尽快普及麻醉技术、大力创建麻醉单元是那个时代麻醉学发展的缩影。 麻醉人关注的患者安全的重点是如何通过提高麻醉技术、麻醉监护能力、麻醉药物品质等麻醉本身的安全性, 努力打造“安全麻醉”, 为手术提供安全保障。 通过长期不懈地努力, 一批批麻醉人发奋图强, 为我国的麻醉事业打下了坚实的基础, 麻醉逐渐从一个高风险、高死亡率, 令人谈之色变的医疗技术发展成为具有一定安全保障, 为外科手术保驾护航的不可或缺的独立学科。
2 提高患者安全内涵认知, 努力降低麻醉相关的医疗伤害
世界各国对患者安全的概念尚未统一认知, 英国国家患者安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)给患者安全下的定义是: 医疗机构让患者照护更安全的过程; 美国医学研究所将其定义为: 免予由于医疗照护或医疗差错引起的意外伤害; WHO则更加强调减少不安全的医疗行为带来的患者伤害。 综合来看, 患者安全指通过采取系统性、预防性的措施, 尽可能减少医疗过程中不必要的伤害, 即患者安全不仅包括生命安全, 最重要的是追求医疗行为过程中的“First do no harm”。
我国麻醉学科经历了麻醉发展初期高死亡率, 高并发症的发展阶段后, 麻醉学界对患者安全的认识首先倾向于通过采取综合措施降低麻醉死亡率及各类麻醉并发症发生率。 各级卫生管理部门、各级麻醉学会、各个麻醉单元不遗余力地大力普及麻醉基础监测设备, 丰富各项麻醉管理相关工具, 引进安全可靠的麻醉药品。 随着脉搏血氧饱和度监测、呼气末二氧化碳监测等术中监测设备在各级医院逐渐普及, 术中患者安全保障得以大幅提升; 各类气道管理工具尤其是可视化气道管理工具的广泛应用, 极大的提升了困难气道患者的麻醉安全; 各类安全、有效、副作用小的麻醉药品逐渐成为我国麻醉用药的主流, 药物引起的患者安全隐患得以大幅降低。
经过长时间麻醉安全体系的探索, 我国众多大型医院的麻醉安全性率先得到了质的提升, 其麻醉相关的死亡率已经接近或者超过发达国家平均水平。 彼时关于麻醉医疗服务的可及性及同质化麻醉的讨论日渐深入, 国家麻醉质控中心及各地麻醉质控中心先后成立, 旨在通过建章立制, 设定标准, 优化流程, 统一培训等综合措施, 在全国范围内快速降低麻醉相关死亡率及并发症发生率, 全面提升麻醉质量, 构建覆盖全国的安全麻醉体系。 尤其是国家麻醉质控中心先后颁布了两版麻醉专业医疗质量质控指标, 引导各级麻醉单元通过有效提高包括人员配备在内的基础质量, 包括监测水平在内的环节质量等措施达到以有效降低麻醉相关并发症为主要终点的结果质量。 国家麻醉质控中心、中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会, 在践行同质化麻醉医疗服务方面做了大量卓有成效的工作, 随着专门针对基层医院麻醉学科的建设、麻醉安全体系的构建、麻醉人才的培养等专题研讨及实践不断深入, 以及麻醉规培体系的逐步完善, 基层医院的麻醉安全保障水平得到了显著提升, 我国麻醉相关的患者安全保障体系初步构建完成。
随着麻醉设备日趋先进、麻醉药品不断更新、麻醉技术日臻成熟, 麻醉安全风险得到有效控制, 尤其是技术性因素导致的麻醉风险显著降低, 而非技术性因素逐渐成为造成麻醉不安全事件最重要的因素, 如用药错误、不安全的流程、麻醉医生疲劳、抢救压力导致的认知提取障碍等, 因此, 如何降低非技术性因素导致的麻醉安全风险成为麻醉学界关注和讨论的重点, 各项旨在预防各种可避免的不安全事件的安全措施不断被提出并广泛应用于临床。 其中一些标志性的事件和措施正在或已经改变了既往的麻醉习惯, 为麻醉安全提供了坚实的保障。 三方核查制度的引入和改良, 不仅可以有效避免恶性不安全事件的发生, 更重要的是其倡导的核查清单制度, 为确保麻醉安全提供了重要思路, 现已广泛应用于包括设备检查、药品使用、感染控制等关乎麻醉患者安全的各个方面; 各项认知辅助措施常态化开展, 模拟培训、急救演练, 让麻醉医生在不伤害患者的前提下有效提升临床操作技术和急救能力, 尤其是急救手册的引入, 从根本上改变了传统的急救模式, 高压状态下的认知提取障碍被有效打破, 麻醉医生可以更加从容的领导和处理急救问题, 团队的力量得以充分发挥, 实践证明这一模式可以显著提高抢救成功率; 国家麻醉质控中心、各级麻醉学会充分认识到麻醉相关不良事件上报制度的必要性, 鼓励和收集各类不良事件上报, 并在各种学术活动中对于一些典型不良事件进行广泛的探讨, 制定行之有效的制度, 在更大范围内避免同类事件的发生; 《麻醉安全与质控》杂志的创办凝聚了国内麻醉学者的智慧和力量, 引导麻醉医护人员采用科学的方法, 避免麻醉过程中各种不安全事件, 全面提高麻醉管理质量, 提升麻醉安全保障水平; 中华医学会麻醉学分会与美国麻醉患者安全基金会(APSF)深入合作, 秉持“传播患者安全信息和理念, 聚焦患者安全”的核心目标, 创建并出版中文版APSF通讯, 将国际前沿的麻醉患者安全理念持续引入国内, 促进我国麻醉患者安全不断前行; 《围术期用药错误专家共识》是众多麻醉安全领域的专家, 首次从避免麻醉不安全事件的视角编写的相关专家共识; 国家质控中心倡导的麻醉质量提升项目稳步推进, 从涉及患者安全的各个角度出发, 旨在减少麻醉过程中的各种不全事件, 这一模式不仅从形式上开拓了提升患者安全的方法, 更重要的是将项目管理理念引入麻醉患者安全解决了促进麻醉患者安全的方法学问题, 为我国麻醉患者安全的持续进步奠定了坚实的基础。
3 关注围术期安全, 构建围术期安全保障平台
围术期患者死亡率是评价患者围术期安全水平的重要指标, 也是评价手术和麻醉质量与安全的重要指标, 2014年世界卫生组织已将其列入《全球100项核心健康指标》。 当前麻醉相关的死亡率已经很低, 但并不代表手术患者的安全得到了根本保障, 各类数据显示围术期患者的死亡率依然很高。 近年来发达国家的围术期死亡率(术后30 d)为0.2% ～9.8%, 我国尚未建立获取大样本围术期死亡率的渠道, 但是从局部的临床统计数据来看其数值依然很高。 作为一名麻醉医务工作者, 我们不仅要做好安全麻醉, 更要从宏观的患者安全的角度出发, 采取一切可能的措施, 让每一位经历过麻醉的患者得到更大的安全保障。
在这一背景下, 国内一批优秀的麻醉先行者将麻醉关注的重点从麻醉相关的近期死亡率和并发症发生率先延伸到围术期全程, 研究的热点也逐渐过渡到麻醉与围术期转归之间的关系。 可以看到, 麻醉领域对麻醉安全的认知又有了更深层次的理解和追求, 麻醉医务工作者不仅为患者提供更安全的麻醉, 更为患者谋求安全渡过整个围术期。
加速外科康复在麻醉界得到了广泛认可和快速推广, 通过在围术期实施各种已证实有效的方法减少手术患者的应激及并发症, 减少生理及心理创伤, 降低围术期死亡率及缩短住院时间, 加速患者康复。 加速外科康复理念下患者安全包含了减少应激、减少并发症、减少生理心理创伤, 而这些都与麻醉管理密切相关, 麻醉医生对患者安全的照护不再局限于术前麻醉评估、术中麻醉管理、术后麻醉并发症的处理, 而是通过多种多学科会诊协作的形式, 更广泛的参与到围术期患者管理的各个方面, 积极采取更有利于患者安全的各项麻醉措施, 力促患者快速康复, 有力提升患者安全。
同期, 各种各样的围术期患者安全理念不断涌现, 如围术期手术之家, 围术期MDT等, 这些模式同样带来了麻醉医生承担的患者安全保障工作的自然延伸。
随着我国麻醉医务工作者承担的患者安全任务边界的逐渐扩展, 我们正在“从麻醉学向围术期医学”转变, 麻醉学科走出手术室, 拥抱围术期的宏大构想, 也正式将麻醉医生从保障麻醉安全推向保障患者围术期安全。 安全麻醉、学术麻醉、品质麻醉和人文麻醉成为麻醉人新的追求。 以人为本, 一起强大, 民生情怀, 学科担当。
4 医疗安全保障平台
中华医学会麻醉学分会曾提出了麻醉学科发展的五大愿景, 其中包括“成为推动舒适化医疗发展的主导学科”“保障医疗安全的关键学科”。 回望我国麻醉学科的发展史, 这极具前瞻性的愿景正在发生。 如果说以前的麻醉始终要为手术服务, 那么今天的麻醉已经不再完全依附于手术。 有一些为麻醉学科发展指明方向的标志性事件正在发生。
从患者安全的角度理解, 医疗行为中的“No Harm”自然包括诊疗过程中享受无痛的舒适化医疗的权利。 目前各种各样的无痛诊疗技术日趋普及, 麻醉医务工作者奔波于各类无痛诊疗室, 麻醉已经成为推动舒适化医疗, 实现医疗“No Harm”的重要力量。
“无痛分娩”已经有100余年的历史, 我国无痛分娩的起步晚, 且由于诸多因素限制远未普及。 2017年《中国无痛分娩白皮书》发布, 明确指出: 疼痛为第五生命体征, 产痛对母婴有害, 医护人员共同努力减少产痛是职责所在。 《白皮书》指出, 大多数非药物镇痛的有效性存疑, 硬膜外镇痛是最有效的分娩镇痛方式。 显然, 麻醉医生将是推进无痛分娩的中坚力量, 尤其是近2年麻醉医务工作者克服重重困难, 为无痛分娩的快速推进做出了卓有成效的努力。 2021年中国麻醉周将“分娩镇痛护新生”纳入活动主题, 与今年患者安全日主题“孕妇和新生儿的安全护理”不谋而合, “现在就行动起来, 实现安全、有尊严的分娩”不仅是一句口号, 更是我国麻醉工作者正在努力践行的使命。
麻醉治疗学是研究应用麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术直接治疗病症, 其理念已经提出多年, 但一直未能有效推进。 近年来, 针对麻醉学科发展方向的讨论日趋激烈, 一些大型医院开始尝试将麻醉治疗学的理念应用于实践, 解决目前非麻醉技术难以解决的很多严重影响患者生活质量的病症, 如神经相关性疾病、某些皮肤病等。
以无痛诊疗、无痛分娩、麻醉治疗学为标志, 未来会有更多的麻醉需求, 包括镇静需求、镇痛需求、改善睡眠的需求等。 这些需求都会显著改变我们对麻醉安全的理解, 尤其会极大扩展麻醉学科的医疗服务范围, 叠加麻醉医生天然具备的急救能力, 必将更大范围的为医疗安全提供有效保障, 如此, 麻醉学科成为保障患者安全的平台型学科的发展路径已然清晰。
当然, 从患者安全角度看到麻醉发展的几个重要阶段并无明确的时间界限, 更多的是不同的患者安全认知层面下多维度的协同进步。 回看历史, 可明得失, 放眼世界, 方知未来, 患者安全已经成为世界卫生健康领域的核心共识, 未来我们要着重从保障患者安全的角度思考麻醉学科的发展, 无论选择何种道路, 我们必须脚踏实地打造安全麻醉, 减少麻醉带来的伤害, 促进围术期患者安全, 尽最大能力建设患者安全保障平台!
麻醉医学论文范文 第10篇
题目：基于信息化系统麻醉临床路径的建立与应用
临床路径是医院实现医疗持续质量改进的重要手段, 是实现安全、有效、方便、价廉基本医疗卫生服务的重要途径[1]。 该模式于20世纪80年代兴起于美国, 后在各国得到重视并不断推广发展[2-3]。 我国临床路径起步较晚, 国家于2009年下发相关文件后开始正式推广运行; 随后又公布临床路径管理试点工作和医院, 涵盖22个专业, 但并未涉及麻醉科室[4-5]。
中华医学麻醉学分会质量管理学组于2019年度工作总结中提出:麻醉质控信息化处于初级阶段, 且缺乏单病种或单项技术的质量控制[6], 因此, 尽快提升麻醉管理信息化水平, 提升麻醉质量管理迫在眉睫。
2020年我院麻醉学部联合质量管理科及信息科自行设计麻醉临床路径应用模式并及时更新手术麻醉信息化系统, 解决此难点将麻醉临床路径的应用落于实处, 以期规范麻醉收费, 合理控制麻醉费用并加强麻醉质量控制, 提升麻醉质量水平等。
1 基于信息化系统麻醉临床路径的建立
1.1 成立麻醉临床路径小组
小组成员共8名, 包括5名高年资麻醉医师, 1名麻醉路径管理员, 1名麻醉护士, 1名软件工程师, 分别在专科麻醉管理、麻醉质量管理、麻醉药品、耗材管理中有丰富的经验。
1.2 麻醉临床路径的制定
基于《米勒麻醉学》(第8版)、《现代麻醉学》(第4版)及国内外相关麻醉指南, 小组成员结合临床工作现状展开讨论, 初步拟定设计《麻醉科临床路径管理实施方案》, 其次将麻醉临床路径与手术麻醉信息化系统相结合, 组织科室麻醉医生进行学习应用, 定期进行数据采集分析与反馈。
1.2.1 麻醉临床路径的“模块化” 首先将所有的手术麻醉方式根据不同操作拆分为9个模块: 即全身麻醉(气管插管)、全身麻醉(未做气管插管)、椎管内麻醉、神经阻滞、深静脉穿刺(测压)、动脉穿刺测压、体温监测、输液加温及术后镇痛; 其次临床路径小组讨论确定各个模块其所包含的不同麻醉内容, 包括麻醉收费、麻醉药品及耗材收费; 最后就各个模块所包含的内容的使用种类、范围以及数量作出限定, 制定出科室药品、耗材使用规范。
1.2.2 麻醉临床路径的“规范化” 科室临床路径小组根据相关指南文献结合科室实际情况讨论确定每种手术所需模块, 规范每个手术病种麻醉医生的医疗行为。 对于特殊患者或者术中突发等情况, 可进行“路径外医嘱”或“退出路径”的操作。
临床路径小组首先根据不同手术种类制定出与之相对应的麻醉方式, 约束麻醉医生的选择权限, 通过不同模块的组合完成不同手术患者的麻醉, 将麻醉医生的工作“规范化”; 对于情况相对比较复杂的患者, 可根据患者自身情况对麻醉内容作出相应调整, 以“路径外医嘱”的方式增加模块, 以达到“个体化”麻醉; 对于不适合进入麻醉临床路径/中途特殊情况需退出麻醉路径的患者, 可随时说明原因退出路径。
1.3 麻醉临床路径的实施
软件工程师对手术麻醉信息系统进行更新, 完成麻醉临床信息系统中麻醉临床路径数据库的建立。
所有手术根据国家临床版2.0手术操作编码(ICD-9-CM3)与数据库进行比对, 自动默认进入相关的麻醉临床路径。
麻醉的管理包括整个围手术期, 主要包括术前访视、术中管理和术后随访三部分内容, 麻醉医生必须按顺序进行才能完成麻醉病例(图1)。
图1 麻醉临床路径执行流程
执行流程如下:
术前访视: 麻醉医生术前对患者进行访视评估, 确定麻醉计划方案, 填写麻醉计划单, 限定本次手术麻醉医生的麻醉行为。
术中管理: 在术前访视所划定的范围内进行麻醉管理并完成麻醉记录单和/或苏醒记录单。 如有特殊情况可进行“路径外医嘱”的开具并继续执行麻醉临床路径; 或者进行“退出路径”退出麻醉临床路径。
术后随访: 手术完成后进行术后随访并填写术后访视单。
2 基于信息化系统麻醉临床路径的应用
2.1 麻醉路径功能
定期分析相关数据, 包括患者的麻醉总费用(麻醉费用、药品费用、耗材费用)、同种手术不同主麻医师的麻醉总费用及患者平均住院时间。 通过对数据的分析, 及时发现麻醉工作中存在的问题并加以改进。
2.2 麻醉质控/不良事件记录功能
为解决麻醉质控数据的及时性、真实性及未全覆盖的问题, 系统设定“填写麻醉质控单”为完成麻醉病例的必要条件。 “路径外医嘱”和“退出路径”患者必须记录原因, 科室定期进行数据分析, 可及时发现问题并加以纠正或改进。
3 讨论
临床路径的执行对于规范医疗行为, 改善医疗质量, 控制医疗费用有重要意义。 麻醉科的临床路径落后于其他临床科室的原因也有其特殊性, 包括客观条件的限制、麻醉医生的水平甚至个人喜好, 麻醉方法的多样性等造成麻醉的随意化和不规范, 限制了麻醉质量的提高和发展。 同时, 近年来麻醉费用的迅速增长也不得不引起我们重视[7], 随着大量药品耗材的带量采购及价格的调整, 麻醉费用的上升是否存在问题, 是否有停止增长甚至下降的空间, 都需仔细的研究。
为进一步加强医疗质量安全管理, 国家卫生健康委办公厅对2021年国家医疗质量安全工作提出了新的要求[8], 麻醉科也应同其他临床科室一样, 更好的完成麻醉质量控制工作。
中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组发现了制约麻醉质量管理发展的原因——“缺乏在真实世界中, 对一个学科的质量管理体系和管理路径的有效手段”[6], 正是这个问题导致了目前国内绝大多数医院的麻醉质量管理控制及麻醉临床路径都处于初级阶段, 难以真正落实。 国内也有医院正在建立现代的临床麻醉信息系统与手术室不良事件报告系统[9-10], 对于麻醉质控工作而言, 现代化的信息系统可以帮助管理者更好的进行工作。
我院针对此难点, 设计出了新的手术麻醉信息化系统, 着重解决“信息化如何在临床麻醉工作中加以应用”。 通过新系统的运行, 麻醉临床路径能够得以真正有效的执行, 做到了对单病种/操作的质量控制, 麻醉质控做到了全覆盖, 也获得了真实的数据。
通过麻醉路径的执行, 麻醉医生必须真正参与患者整个围手术期, 提高安全性。 通过对数据的分析, 我们发现麻醉费用的上升有部分原因是因为近年来新理论、新技术的应用, 如术中保温理念的推行、超声引导下神经阻滞在围术期的应用等; 同时也发现了一些不合理的地方甚至过度医疗, 通过同种手术不同主麻医师数据的对比分析, 对相关人员进行临床医疗行为约束, 促使我们定期对科室临床路径实施方案进行调整, 对科室的药品、耗材等定期做出调整, 更加规范了麻醉医生的行为, 改善医疗质量, 提高患者的安全性, 控制麻醉了费用。
通过全覆盖的麻醉质控数据, 我们也发现了存在的问题, 如开具路径外医嘱的原因为“深静脉穿刺失败”, 科室加强了一线麻醉医生的深静脉穿刺的理论和操作培训; 退出路径的原因为“腰麻穿刺失败”, 科室相应的加强椎管内穿刺的培训, 通过这一系列针对性的措施, 有效的提高了患者围术期的安全性。
综上所述, 我院麻醉临床路径的实行在麻醉管理中有令人满意的效果, 不仅在麻醉质控方面作用突出, 完成了全覆盖, 数据的及时性和准确性也得到了充分的体现同时也规范了麻醉医生的医疗行为, 控制麻醉费用, 减少并发症的发生, 提高患者的围术期安全。 目前我院麻醉临床路径的实行还存在着一些不足。 对于单病种/操作, 并没有一个明确规范的国家标准, 科室只能根据现有情况讨论制定, 方案是否合理, 还需更多单位参与, 需要通过不断的PDCA循环来完善, 从而更好的发挥其作用。
麻醉医学论文范文 第11篇
题目：
喉罩麻醉和气管插管麻醉在小儿麻醉中的麻醉效果对比研究
目的 探讨研究喉罩麻醉和气管插管麻醉在小儿麻醉中的麻醉效果对比。方法 随机抽选于本院进行短小手术的86例患儿作为研究对象，将其平均分成观察组和对照组。其中，对照组给予气管插管麻醉，观察组给予喉罩麻醉，比较两组患儿的临床效果。结果 观察组患儿麻醉总有效率为95.35%，较对照组的79.07%高;观察组患儿并发症发生率为11.65%，较对照组的34.95%低;观察组患儿拔管时间与清醒时间均优于对照组对应值，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 针对手术患儿采用喉罩麻醉的麻醉效率较气管插管麻醉高，不仅有效减少患儿并发症发生次数，还有利于缩减其拔管时间及清醒时间，加快患儿健康恢复进度，具有较好的临床价值，值得推广。
喉罩麻醉;气管插管麻醉;小儿麻醉;对比
患儿由于年龄小，其机体抵抗能力较低，故较成年患者的手术麻醉要求也相对较高[1-2]。目前临床上针对手术患儿常有的麻醉方式有喉罩麻醉以及气管插管麻醉。历年来各大医院对手术患儿常采用传统的气管插管麻醉，患儿进行麻醉诱导后，将气管导管经其口插入后进行麻醉，具有一定的确切疗效，但患儿常有并发症发生，不利于患儿身体健康恢复进度[3-4]。喉罩麻醉作为一种新型麻醉方式，经患儿喉咽腔区麻醉后，结合气囊来封闭其食管及喉咽腔，临床实验结果表明，其通气效果可达到患儿预期效果，具有较好的临床价值。本次研究现将于本院进行手术治疗的86例患儿作为研究对象进行临床分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采用随机抽签的模式将2015年6月～2016年6月于本院进行短小手术治疗的患儿中抽选出86例，将其平均分成观察组和对照组，每组各43例。其中，对照组男20例，女23例;年龄2～11岁，平均年龄(5.21±1.85)岁;体质量18～49 kg，平均体质量(26.18±3.29)kg。观察组男25例，女18例;年龄3～11岁，平均年龄(6.02±1.49)岁;体质量19～53 kg，平均体质量(25.39±4.28)kg。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义。
1.2 方法 两组患儿手术前均取盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg对其行常规静脉注射后，对照组患儿采取气管插管麻醉，患儿麻醉诱导取2 μg/kg芬太尼、丙泊酚2.5 mg/kg以及0.1 mg/kg米唑地西泮进行操作，且插管前需取0.8 mg/kg罗库溴铵来松弛患儿肌肉，保证其插管操作的顺利性，插管后设置呼吸机参数值为Vt 8～10 mL/kg，I∶E=1∶1.5，R 16次/min，Pip 10～20 cmH2O，来维持患儿呼吸道通畅，后给予患儿浓度2%的七氟醚吸入，并保证患儿手术期间维持麻醉状态。观察组患儿参照对照组麻醉药物诱导方法进行诱导，后给予患儿2～4 min的吸氧，在确保患儿能够自主呼吸情况下结合其实际情况选择合适喉罩进行放置。
1.3 疗效评定标准 根据两组患儿的临床效果进行疗效评定，分为显效、有效、无效。显效：患儿有显著的镇痛效果，其肌肉良好松弛度，且患儿术中牵拉刺激未出现血压、心率升高等现象;有效：患儿在牵拉刺激作用下出现轻微血压、心率升高等现象，需进行联合麻醉;无效：上述情况均未出现，患儿牵拉刺激作用下血压、心率升高现象明显。总有效率=显效率+有效率。统计观察两组患儿的拔管时间及清醒时间[5]。记录患儿治疗期间发生的恶心呕吐、咽喉痛、拔管时呛咳及声音嘶哑等并发症，并发症发生率=(发生例数/总例数)×100%。
1.4 统计学方法 该研究中所有数据，均采用统计学软件SPSS 20.0进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用c2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿的麻醉效果比较 观察组患儿麻醉总有效率为95.35%，较对照组的79.07%高，差异有统计学意义(c2=5.10，P<0.05)，见表1。
表1 两组患儿的麻醉效果比较[n(%)]
2.2 两组患儿并发症发生率比较 观察组并发症发生率为11.65%，较对照组的34.95%低，差异有统计学意义(c2=6.52，P<0.05)，见表2。
2.3 两组患儿拔管时间及清醒时间比较 观察组患儿拔管时间及清醒时间分别为(13.95±6.22)min、(52.36±23.92)min;对照组患儿拔管时间及清醒时间分别为(38.25±14.32)min、(123.48±34.02)min。两组患儿数据组间对比差异具有统计学意义(P<0.05)。
表2 两组患儿并发症发生率比较[n(%)]
3 讨论
气管插管麻醉作为一种传统的麻醉方法，且有一定的确切效果及安全性。但是临床上有专家表明，手术患儿常见的机体现状为头部偏大、颈部较短舌体较大以及喉头位置偏高，不仅提高了患儿气管插管操作的难度，还易造成患儿喉部软组织出现损伤，若处理不当，严重者还有引发患儿声门水肿症状出现，从而引发其出现声带损伤，对患儿预后改善造成严重影响。且根据相关临床实验结果表明，手术患儿采用气管插管进行术前麻醉，是提高患儿术中出现血压升高、心率加快发生率的关键因素之一，不利于其手术的顺利展开[7-8]。
喉罩是声门上通气装置中的一种，囊括了面罩以及气管插管具备优点，目前对于小儿术前麻醉的临床效果已逐渐被群众所认可。喉罩麻醉对患儿要求较传统的气管插管麻醉而言其麻醉要求较低，对患儿的体位要求只需暴露其部分声门或进声门就能有效操作，就能达到降低患儿喉头、气管所产生的刺激性的术前麻醉预期目的，同时通过降低患儿血流动力异常对其机体所造成的影响，能有效减少患儿应激反应和其咽喉部位的刺激性，对患儿后期手术治疗具有重要的影响作用。喉罩麻醉操作时无需借助喉镜就能起到有效降低患儿心血管刺激的作用，故患儿喉头水肿、声音嘶哑等一些列并发症也会大幅度减少，对降低其手术风险性及加快患儿健康恢复进度具有较好的临床价值[9-10]。
本次研究结果显示，观察组患儿麻醉总有效率、并发症发生率、拔管时间及清醒时间均优于对照组对应值，且差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，针对手术患儿采用喉罩麻醉的麻醉效率较气管插管麻醉高，且患儿并发症少，并有效缩短其拔管时间及清醒时间，有利于加快患儿健康恢复进度，具有较好的临床价值，值得推广。
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[2] 陆化娟,喉罩麻醉和气管插管麻醉在小儿麻醉中的麻醉效果对比分析[J].吉林医学,2015,36(7):1323-1324.
[3] 韩玉霞,喉罩麻醉与气管插管麻醉在小儿麻醉中的效果比较影响[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015(36):30.
[4] 梁星宝,喉罩和气管插管麻醉在小儿腹部手术中的应用效果比较[J].现代诊断与治疗,2016,27(2):310-311.
[5] 郑小虎,王卫华,李娟.小儿麻醉中喉罩全麻与气管插管麻醉的对比分析[J].中国医学工程,2015(10):41.
[6] 吴开华,赵佩君,黎天才,等.喉罩麻醉和气管插管麻醉在小儿麻醉中的效果对比研究[J].现代诊断与治疗,2015,26(19):4521-4522.
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[10]张莉莉,覃能.喉罩麻醉与气管插管麻醉在小儿麻醉中的效果比较[J].医学信息,2016,29(25):86-87.
麻醉医学论文范文 第12篇
题目：谈谈从麻醉学到围术期医学
麻醉学从无到有，经历了一个漫长的时间。现代麻醉学的发展以安全性与可控性为主，开始注重患者手术期间的麻醉实施工作。传统的麻醉学已经无法适应现代医学的快速发展，为此，应不断总结麻醉学经验，为患者提供更优质的服务，保证患者的手术安全。围术期主要是指患者手术全过程，即从患者接受手术治疗到术后康复的一个过程。总而言之，围术期医学正是麻醉学未来的发展方向，意在降低患者麻醉风险，围绕患者的实际情况制定麻醉实施方案，提高手术安全。
1 现代麻醉学发展中遇到的问题
现代科学技术快速发展，促使临床医学的水平提升，更注重麻醉用药的安全性与可控性。目前临床医学虽然能够确保麻醉使用的安全，但依然面临一些新的挑战。首先，麻醉工作简单，造成医务人员缺少相关的麻醉风险意识，导致麻醉工作出现问题，进而降低手术成功率。正是由于医务人员无法正确对待麻醉工作，导致麻醉學在医院的学术地位降低，无法提高麻醉人员的工作能力。其次，医院缺少对麻醉科的重视。虽然麻醉风险降低在一定程度上能够保证手术的顺利进行，但麻醉科室依然处于辅助作用，麻醉医生虽按照相关的操作标准进行工作，但无法得到医院的重视，最终限制了麻醉学科的发展。
2 麻醉学的发展方向
传统的麻醉学已经无法满足现代临床医学的具体需要。因此，医院需要重新确定麻醉学发展方向，才能推动麻醉学科发展。为此，围术期医学应为麻醉学的发展方向，大多数麻醉医生在手术期间帮助患者注射麻药，消除患者疼痛。在手术完毕之后，就放弃对患者术后恢复的护理，造成患者在围术期内的恢复力降低。因此，麻醉医生应参与到患者的术后恢复中，能有效降低患者在围术期并发症的发生概率，帮助患者在短时间内恢复健康。
3 推动麻醉学到围术期医学的发展措施
3.1 加强精准麻醉工作
精准麻醉：患者在整个手术期间保持血压平稳，对患者术后恢复有一定积极作用。平稳的血压在一定程度上能保护患者脑功能，同时血压稳定也能保证外科医生的准确操作，提高手术的成功率。围术期评估：只有不断提高麻醉医生的专业能力，努力做到精准麻醉，对患者术前、术中、术后进行准确评估，才能确保麻醉的实施具有更高的可控性。麻醉实施：关注患者的肾脏功能、考察患者的适应情况，能保证患者的安全，降低麻醉风险。麻醉管理：精准麻醉不应只限于手术期的麻醉管理，而是要对整个围术期进行护理。针对患者的实际情况，积极与各科室进行配合，加强对患者的术后护理，降低患者并发症发生的概率，帮助患者恢复健康。
3.2 提高麻醉医生的专业能力
麻醉医生专业能力的提升，在一定程度上能确保精准麻醉的实施成功概率。而专业能力的增强，需要医生多参加培训，学习更多的专业知识，提高自身的实际操作水平。首先，要以患者为中心开展专业能力培训。麻醉医生要具有较强的专业意识，按照麻醉实施标准，确保麻醉工作顺利开展。同时也能有效避免麻醉工作中的感染情况。其次，加强麻醉医生的应急能力。麻醉医生在开展麻醉工作时，虽然能够对患者的情况进行评估，确定更为准确的实施方案，但由于患者体质不同，会出现不同的症状。麻醉医生要具有较强的专业能力，才能够针对患者的情况使用适当药物，如患者在麻醉过程中出现血压低的情况，要选择使用缩血管药物。同时也要了解患者血压降低的情况，开展各项操作，才能保证患者手术期间的安全。
4 结束语
综上所述，麻醉学以围术期医学为主要的发展方向，进一步提高麻醉的安全性与可控性，保证患者生命安全。通过加强精准麻醉，提高麻醉医生的专业能力，来促进传统麻醉学的改变，确保麻醉工作围绕整个围术期。麻醉学范围的扩大能进一步关注患者围术期情况，降低麻醉风险，提高手术成功概率，帮助患者恢复健康。
麻醉医学论文范文 第13篇
题目：谈一谈你未可知的麻醉医学
相信许多人提到手术首先联想到的就是疼痛、麻醉以及恐惧等词汇，除了担忧手术的疼痛和风险以外，面对手术中的麻醉往往会产生未知、担忧，甚至恐惧等心理。许多患者会认为自己在拔牙时都会感觉疼的要命，那么在做大手术时疼痛感一定会更加强烈。在手術过程中万一自己醒了该怎么办?手术之后麻醉药效消失后疼痛难忍又该怎么办?在手术过程中麻醉药物的应用是否会对自己的智力水平产生影响?然而也有些患者比较乐观，认为麻醉不过就是手术之前打一针便沉沉的睡去了，醒来之后手术也结束了。那么关于麻醉医学你是否了解呢?手术麻醉究竟是我们想象中的那么可怕或是简单吗?以下就让我们对于那些麻醉医学你未可知的事来谈一谈吧。
1 真实的麻醉
在一次辩论中多数人都要求对麻醉医生进行减薪，却有一位麻醉医生提到：我打一针可以是免费的，但是我所收取的费用是在打完针之后监测着患者，避免患者由于麻醉或者手术等出血而不幸死去，同时还要确保患者手术后可以安全平稳的苏醒。如果大家认为麻醉医生收取的费用过高，那么麻醉医生完全可以打完针之后就离开，甚至不收取一分钱。其实从这个故事我们也可以知道，麻醉医生不仅要使患者进入睡眠状态，更为重要的是确保患者的生命健康与安全。所以，麻醉医生的日常工作也绝非是为患者打一针使其入睡这样简单，还需要运用到各类药物来确保患者维持麻醉状态，并且在手术期间还要加强患者的密切监测来确保其生命的健康和安全，从而实现无痛条件下的外科手术治疗。
在手术中麻醉医生结合手术的具体需求，来使患者的部分身体或者全身处于麻木且无知觉的状态下，同时通过运用麻醉设备以及麻醉药物能够使患者无意识以及无自主呼吸，然而却具有心跳。大家是否觉得麻醉十分神奇，也想一探究竟呢?事实上，我们的身体是由不同系统所组成的整体，神经及血管分布在不同的部分，通过在神经主干以及分支等区域运用局麻药物，就能够使患者清晰的明白具体是哪个部位受到了麻醉。应用静脉麻醉药物可发挥镇静和催眠等效果，经由血管给药患者就可以沉沉的睡去，与此同时为了满足手术需求还需要应用肌松药物以及止痛药物等。在手术中麻醉医生还需确保患者良好的循环功能以及呼吸功能，这也是保证其生命健康安全的重要环节。
2 麻醉的分类
近年来，随着外科学的快速发展，麻醉学也得到了迅速的发展及完善，在麻醉医学中主要涵盖了麻醉方法、监护技术以及麻醉药物等。现代麻醉主要可分为两类，即全身麻醉与局部麻醉。其中局部麻醉中主要有椎管内麻醉、痛点阻滞区域阻滞以及神经阻滞等。全麻则是通过运用吸入或者静脉给药的措施来使患者神志消失并丧失痛感，与此同时手术中为了确保肌肉松弛状态，还需要应用到肌松药物。比较常用的椎管内麻醉主要类型包括，蛛网膜下腔麻醉与硬脊膜外麻醉。其中硬脊膜外麻醉是通过穿刺针对脊椎硬膜外腔进行穿刺，再通过注入相关的麻醉药物从而实现手术区域阻滞的作用。蛛网膜下腔麻醉则是运用穿刺针对脊椎蛛网膜下腔进行穿刺，通过注入麻醉药物从而实现手术区域和以下部位达到阻滞的效果。
麻醉方法不同对于患者神志产生的影响也存在差异，例如，在全麻中患者丧失了意识，并且对于手术的过程完全无记忆。现阶段许多医院在进行常规监护的同时，还通过运用脑电图来进行深度麻醉监测，更有利于判断患者手术过程中的神志情况，有利于降低术中知晓事件的发生率。因此，目前的全麻手术中通常是不会发生手术尚未结束然而患者却已经经清醒的事件。
各类的神经阻滞麻醉以及椎管内麻醉是不会对患者意识产生影响的，然而通常需要应用镇静和镇痛等药物来促使患者进入到前睡眠的状态下，这样能够缓解在手术过程中患者的焦虑、担忧和恐惧等不良心理。麻醉的进行需要由专业的麻醉医生在手术室内完成，与此同时还需配备完善的麻醉监护设备以及相关抢救措施。通常来说，再小的手术当中会应用到区域阻滞麻醉或者痛点，阻滞此类手术的时间较短，通常无需辅助应用镇痛和镇静等药物，即便患者处于清醒状态下也不会产生比较明显的不适感。但是若术中的阻滞效果不完善，或者由于手术时间延长，就可能使患者出现痛觉，所以我在大手术中的麻醉和小手术相比，反而是大手术患者觉得更加舒适。
无论采取哪种麻醉方法，通常只要能够做到合理用药以及操作得当，患者手术中是不会出现疼痛感的，并且全麻以及椎管内麻醉的应用效果良好，也比较可靠。在应用区域阻滞以及神经阻滞等麻醉方法时，可能产生阻滞不完全的情况，此时就需要继续追加麻醉药物或者其他辅助药物。部分患者担忧麻醉药物的应用会对智力水平产生影响，特别是担忧全身麻醉的影响较高。事实上，经过了数十年的发展那些对于身体器官可能产生影响的麻醉药物已然被淘汰出局了，目前临床中所使用的麻醉药物都是十分安全和容易控制的。可以说现阶段临床中使用的麻醉药物都是比较安全和可靠的，然而有少部分的麻醉药物应用后可能存在短期遗忘作用，然而在停药之后患者便能够自行恢复，并不会形成远期损伤。
在手术完成后患者还会存在术后疼痛感，特别是大型手术术后疼痛感比较强烈，所以进行术后镇痛也属于现代麻醉的主要环节。对于小的手术来说一般疼痛感稍轻的情况下可以给予镇痛药，而对于疼痛感较重的患者若影响正常进餐时需要打镇痛针。在大手术当中一般需要应用到镇痛泵来进行术后镇痛，也可在必要情况下辅助应用镇痛针剂。进行术后镇痛的目的是缓解患者手术后的躯体疼痛感，确保患者能够耐受并减少对术后治疗以及休息等产生的影响。然而，术后镇痛并非完全无痛，麻醉医生不会为了实现手术后的完全无痛而进行过渡阵痛，这样由于镇痛药物的大量应用可能产生药物毒副作用以及药物依赖等，甚至会对患者的症状产生遮盖效应，贻误了病情的治疗。
麻醉医学论文范文 第14篇
题目：多元化建构医学生的临床决策能力——以麻醉专业学生为例
临床决策能力是医生临床诊疗实践过程中综合素质的体现和反映，也是当前医学教育的重要内容和关注热点，临床决策能力直接影响医疗质量和安全、医患关系和医生的成长。日前国家卫生健康委员会颁布了麻醉科医疗服务能力建设指南[1]，明确麻醉科医疗服务涵盖临床麻醉、疼痛诊疗、监护治疗、急救复苏等门(急)诊和住院服务多个领域，因此，临床决策能力是麻醉专业学生必需具备的临床能力，需要在临床诊治的多层面进行培养，笔者采用多元化途径建构麻醉专业学生的临床决策思维，旨在提升学生今后从事麻醉医疗服务能力。
1 临床决策能力
决策是一种在政治、经济、技术和日常生活中人们普遍存在的行为，也是管理过程中时常发生的一种活动;决策为了实现特定的目标，在基于一定的经验和信息基础上，借助一定的方法、工具以及技巧, 依据客观可能性，对影响实现目标的诸多因素进行计算、分析和评估后，择优选取方案,作出对未来行动决定的行为。从心理学视阈看，决策是人思维活动和意志行动过程相结合的产物，它既是一个人的心理活动过程，又是一个人的行动方案。
临床决策是医生在对患者进行诊断及治疗过程中，从多种诊治方案中择优选择最适方案的过程[2]。它包括临床决策前提出问题、收集资料、未来预测、目标确定、拟定方案、分析评估、择优选择、实施中控制和反馈，以及必要的追踪和改进等全过程。能力反映的是基于人生理素质基础上，历经后天教育和培养，使人的智慧、经验和知识在实践活动中逐步形成和增强的综合体现;决策能力是决策者必备的参与决策活动、进行方案选择的本领和技能的体现;而临床决策能力则是医务人员一个包括基本素养、专业能力和特殊能力三个维度的临床诊疗能力体系[3]386。
2 临床决策影响因素和遵循的基本原则
2.1 临床诊疗环境因素
诊疗设备、可开展的诊疗项目、医院的等级和医务人员技术水平等软硬环境因素均可对临床决策造成影响。
2.2 疾病自身的因素
疾病的临床现象与疾病本质信息之间存在不确定关系。主要体现在临床症状、体征和疾病本质的对应关系，每个患者不尽相同，因为相同的一个症状或体征可能在多个疾病中表现，而一种疾病又可能表现为多个不同的症状和体征。即使医生准确无误地获取到患者的各种症状和体征，常常也不能确定某种疾病的存在与否，需要进行详细的鉴别诊断。
2.3 临床决策的客体及问题性质
临床决策的客体性质包括年龄、性别、体重、健康史和疾病史等，而临床诊疗决策问题通常被分为确定型、非确定型和风险型三种，决策问题还存在疾病诊疗缓急、疑难和危重程度等，这些均可影响临床决策。由于临床决策问题性质存在群体临床决策与个人临床决策的差异、决策者个人的风格不同，因此在临床诊疗决策方法和决策时间上也不相同。决策理论有传统和现代两种理论，传统决策理论决策时遵循最优化原则来选择实施方案，而现代决策理论的核心是令人满意的原则，临床决策时要综合考虑[3]387-388。
2.4 临床决策主体的因素
临床决策主体包括决策者个人和团队，其能力(提炼、预测、决断和沟通等)和水平(理论和实践)直接影响临床决策[4]。
2.5 不确定因素
临床诊疗过程中临床决策不仅不可避免而且总是在不确定的情况下作出的，影响临床决策中的不确定因素主要表现在临床资料采集过程中获取的错误信息、临床资料的多样性和诊疗解释的多样性、临床信息现象与疾病本质间关系的不确定性和治疗效果的不确定性[5]。
2.6 临床决策遵循的基本原则
临床诊疗决策包括问题辨识、收集信息、提出可能的解决方案、备选方案评估、方案选择以及付诸临床实践六个阶段。在确定临床决策目标时，以问题为导向，运用差距(软件和硬件)、紧迫(病情缓急及危重程度)和“力及”(医者的能力和技术水平)原则;临床决策方案选择运用最优化(利大于弊)和最适化(差异、预后和时机)原则;临床决策实施过程中运用跟踪和反馈(实时调整、补充、改进和完善)原则;临床决策的全过程必须运用个人决策与群体决策相结合原则、经济原则、系统原则、信息原则、可行性原则和满意原则[6]。在临床实践中，由于患者疾病临床表现复杂多变，诊疗方法多样，患者心理变化，有些药物和措施还可能产生一些副作用或存在潜在风险，国家医保政策和患者需求等，促使医师在考虑和权衡上述情况后做出比较全面、合理和易被接受的临床决策。
3 多元化途径建构麻醉专业学生的临床决策能力
临床决策能力涉及多个层面和维度，可以从科学决策、伦理学和法律、心理学以及经济学四个维度对学生进行临床决策能力建构。
3.1 科学决策视角建构临床决策能力
科学决策是基于科学的决策理论指导，应用科学的思维方式、各种科学的分析方法和手段，通过科学的决策程序进行符合客观实际的决策活动。临床决策是临床工作的核心，科学正确的临床决策是保证医疗服务质量的重要环节。
3.1.1 从博学中提高临床决策的预见能力
决策预见能力通常包括敏感能力、综合能力、分析能力、推导能力和自信能力五个方面。麻醉专业学生要提高临床决策预见能力，必须强化理论修养，通过不断的实践和历练，做到临床决策时能高瞻远瞩，洞察秋毫，体现超凡的临床预见能力[7]。一要对科学的方法论进行学习和掌握，善于辩证地看待、分析和处理所面临的问题;二要不断深入学习医学相关基础理论知识和研究进展，明晰疾病的发展演变过程及规律，尽可能使临床决策与临床实践相结合;三要学习和了解医学研究的最新成果，熟悉麻醉学专业的研究进展，提高自身在临床决策中的主动性;四要学习医学人文知识，懂得运用现代医学模式和诊疗手段，更好地为临床决策服务;五要学习与麻醉学专业相关技能及知识，不断提升自己麻醉临床决策的能力。例如在临床外科休克患者的救治过程中，临床决策的预见能力就显得尤为重要。麻醉前要充分了解患者的临床表现、体征和致病原因，从众多繁杂的现象中，找出外科休克患者救治的主要矛盾和矛盾的主要方面，制定相应的麻醉方案和救治策略，指导和实施围术期外科休克患者的救治和康复。让学生在救治过程中，将解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学、外科学和临床麻醉学等课程，以及循环系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统、血液系统、泌尿系统等系统与器官、组织细胞的新陈代谢联系起来，进一步让学生了解和认识外科休克的本质、演进和救治过程。
3.1.2 从信息层面建构临床决策的判断能力
提升信息层面临床决策的判断能力，让学生充分认识科学临床决策中信息的重要地位和作用，增强信息的获取意识，能够做到独具慧眼，从一般性信息中挖掘别人不易发现的信息使用价值，从而使自己的临床决策具有惊人的独到之处[8];完善信息网络及平台，强化和改进信息处理手段，扩大信息获取途径和方法，信息收集要广、快、精和准，构建规范的信息采集、整理、存储、应用以及反馈制度，加速信息处理手段的自动化建设和管理，使疾病诊治信息的时效性、准确性和可靠性得到提高;通过对疾病诊治信息独立思考和接受处理能力提升，以最佳的应变性分析和处理所获取的各种信息，进而对信息的不同属性以及信息间联系进行甄别，实现动态信息处理和反馈;对信息的趋势变化要实时关注，通过对所掌握的信息进行进一步加工和处理，对预测疾病的演变发展趋势进行分析判断;要对敏锐的战略眼光和果敢的决策魄力进行培养，善于发现所获疾病诊治信息的潜在价值，重视现象与本质、整体与局部、点信息与趋势信息、临床决策与临床结局之间的关系，前瞻性做出正确科学有助于患者疾病诊治的临床决策。
3.1.3 从实践累积中提高临床决策的应变能力
实践中的决策应变能力主要体现在:监测能力、反馈能力、反思能力和对策能力。在临床麻醉实践过程中，肯定会遇到诸多新问题、新情况和新矛盾，这就要求麻醉专业学生不仅要具有敏锐的预见能力，而且还要具有灵活的应变能力[3]389，[9]。一是要依据新环境变化的需要，转变观念，适应新任务新形势新变化，胆大心细，做到理论与麻醉临床实践更好地结合;二是要适应新任务的要求，通过临床及模拟环境训练和实践，树立危机意识、质量意识和安全意识，练就驾驭医疗安全和危机管理的能力，使自身及团队的应变能力不断增强;三是要按照新形势的需要，使决策头脑时刻保持清醒，对疾病演变过程中出现的各种问题要谨慎对待和处置，认清疾病的本质，关注整体和局部关系，分清主次，重视趋势变化和反馈，对于不合时宜以及不利于疾病诊治的临床决策，必须立即纠正或终止执行;四是要适应反馈改进的需要，坚持调查研究、过程管理和决策实事求是，一切来源于实践，然后再应用于实践中，要善于总结经验和发现问题，适时采取有效的医疗措施，重视临床决策在实践中不断调整、修正和完善，接受实践的检验，使临床决策更趋最优化。
3.1.4 创新思维提升临床决策能力
思维反映到临床决策过程中就是临床诊治思路。麻醉专业学生临床决策的创新能力提高，必须强化临床决策思维的培养。鼓励学生养成思考设疑和问题导向的习惯，对临床工作中遇到的情况要多问几个为什么，学会使用问题思维导图来分析问题和解决问题。明确临床决策的目标和任务，善于综合利用所学知识，集思广益，理论与实践相结合，善于类比思维推理，将相关学科的知识和技术领域中规律性的东西，以及具有启发性的诊治方法借鉴到临床决策中，避免思维定势，综合分析判断，创新思维，使临床决策在创新的基础上不断完善，体现临床决策创新能力的思维优势[10-11]。
3.2 伦理学和法律维度建构临床决策能力
麻醉医师是现代医疗行业中风险最高的职业之一，在现代临床决策思维中,仅遵循技术的规范和科学的证据是远远不够的，同时还要强化医生的职业精神和法律意识，处理好临床决策与医学伦理学和法律维度的关系，实现“技术决策”与“伦理和法律决策”的统一。
临床决策的冒险能力包括探险能力、料险能力、策险能力和抗险能力四个层级，在冒险能力培养中思想上要高度重视和驾驭应用医学伦理和法律的能力建设。对于一个善于临床决策的医生，通常不是对病情有了百分之百的把握再去临床决策。尤其对于急危重症患者的救治，临床决策过程中总会有一定风险，要谨记有时条件完全具备之际，往往是最佳的救治机会消失之时，一味追求完善和完美，就会失去救治良机。临床决策时思想上要讲究方式方法，讲究运筹和谋略，对风险和受益关注;克服个人功利思想，不要感情用事，丧失理智;戒除不负责任、不自量力、好高骛远和轻举妄动的行为，以及脱离现实临床场境和不讲客观条件的作法。临床决策时还要增强自信心，克服从众心理，临床决策勿求十全十美，注重把握大局，权衡利弊得失，当机立断做出决策，才能使临床决策理想目标实现最优化[12]。医师在行使自己的医疗权和尊重患者或家属的自主选择权方面，有时也面临两难选择，临床决策中的医疗行为必须遵循医学伦理和有关的法律、法规，既要对患者负责又要对社会负责，使患者所得到的医疗措施是最符合患者利益的，即尽可能疗效好、痛苦少和费用低。
3.3 心理学维度建构临床决策能力
现代心理学对临床决策的研究发现,一些心理效应常常会导致临床决策出现系统性偏差或失误,提升情绪稳态维护和调节能力，避免因工作倦怠和焦虑等心理因素影响临床决策，将有助于提高临床决策质量。
3.3.1 从心理上强化临床决策的承受能力
临床决策需要承担风险，全面考验决策者心理素质，决策者需具备自强、自调和自诊的心理承受能力，能够主动适应、评估和调控。提高麻醉专业学生的临床决策心理承受能力，必须要加强临床决策熏陶，基于问题导向，通过案例学习他人驾驭风险的能力和经验;强化心理适应能力培养，有意识地将学生安排到急危重症和疑难患者救治情境中去感受和锻炼;培养和树立淡泊名利、心胸开阔、公而忘私、吃苦耐劳和精益求精的精神[13];在临床决策时做到未雨绸缪，预先做好临床决策的各项准备工作，从而使自己处于临床决策的主动和主导地位。
3.3.2 从群体心理维度秉承临床决策的团队参与能力
基于群体维度的团队参与能力表现为能够以高度的主人翁精神，以科学的态度参与临床决策讨论的能力;基于临床决策，从不同视角提出合理化改进决策的建议能力;对临床决策进行民主讨论、评估、反馈和改进的能力;临床实践中不断自觉完善决策的执行能力。要让麻醉专业学生明晰要提升团队参与临床决策的能力，首先要立足临床决策的客体，在疾病诊治过程中，要发挥团队协作，做到集思广益和精益求精;其次为了真正维护患者的合法权益，临床决策时要遵循民主原则、科学原则，通过各种途径会诊(三级查房、不同学科会诊)和沟通(医院管理者、医生、护士、法律人员、患者及家属等)，从不同角度充分发掘各自的智慧和关切，积极参与临床决策，实现临床决策民主化和科学化;最后要努力提高团队成员的理论和技术素养，发挥团队合作，做出最佳的临床决策[14]。
3.4 经济学维度建构诊疗最优化能力
效价比最优化原则遵循在一定条件限制下，从经济学维度选取某种研究方案使目标达到最优的一种方法[15]。临床决策诊疗最优化能力建设充分体现了医学的宗旨、医学职业道德理想和对患者的无私关爱, 符合目前医疗改革方向，有利于纠正医疗卫生行业时弊以及构建和谐医患关系。
要用辩证的思维来看待和实现诊疗最优化能力，医务人员诊疗最优化能力的提升是一个由量变到质变、不断完善和提高的过程，受价值导向、时空软硬件因素和评价机制等影响，是医务人员医疗技术、临床思维、医疗管理、医学人文等能力要素的综合体现。要在一次又一次的临床决策过程中从经济学维度考量是否诊疗最优化，是否应用了适宜医疗技术达到了效价比最优[16]。通过深入了解患者病情，丰富自己的医学理论修养和临床经验, 熟悉掌握当代医学新理念、新技术、新方法和新药物，应用辩证临床思维方法，从医学人文、患者病情、医保制度、医疗技术等层面进行经济学维度的科学临床决策。例如麻醉方法选择应依据患者体质、年龄和要求，手术方法以及医保政策等从经济学维度综合考虑。
4 结语
多元化临床决策涉及科学、伦理学和法律、心理学以及经济学四个维度。即科学决策为主体，但不能完全科学化、标准化、数据化;发挥医生经验的作用，但不能唯经验化;医学伦理和法律是临床决策和医学科学技术健康发展的重要制度保证;诊疗效价比最优化是经济学评价考量;人文精神是医学重要维度，患者意愿与心理是决策的核心维度，即使科学的、标准的、有依据的决策也不一定是患者最适宜的决策。学生要以患者为中心，扩展思维、整合医学理念、构建最佳临床决策能力。
麻醉医学论文范文 第15篇
题目：麻醉医学实践中PBL模式的作用分析
随着现代化的不断发展和科技的创新，为了分析麻醉医学的作用，需提高整体麻醉医学的实践效果。而PBL模式是将问题具体化，通过学生的自主学习和研究进行教学。PBL模式是对麻醉医学实践作用分析的重要途径，通过临床方式进行教学，并在麻醉医学实践作用分析过程中，尝试分析PBL模式的不足。本文全方位分析麻醉医学实践中PBL模式的作用，加强PBL模式中麻醉医学实践作用的管理和完善，探究一套麻醉医学实践中PBL模式的措施和长期战略。
PBL模式;麻醉医学;实践
麻醉医学实践工作是一项重要的工作，能否在现代社会建立更加长远的目标对医学有着很大的影响，现代情况下麻醉医学实践的完善和发展影响到整个医学界，也会涉及个人安全，所以在现代社会下，麻醉医学实践工作机制需给予更多的重视，要全面进行发展和完善，也要对麻醉医学实践工作机制建立更加完善的战略。近两年，虽然我国在麻醉医学项目进度控制上取得了不小的成绩，但麻醉医学实践工作机制仍有待于完善和发展。因此必须结合现代化信息技术不断地提高技术水平，增加PBL模式运用，使得麻醉医学作用逐渐发展。完善项目控制工作机制，才能提高医学竞争力，为医院提供更好的发展前景，为社会经济持续发展奠定基础。
PBL教学法在临床医学实践中的应用
麻醉医学是一项学术性较强的专业，在古代医学中比较重视“传道、授业、解惑”模式，将老师作为学习主体，学生在学习过程中要遵循老师教诲，虽然说在老师教诲过程中可以在最短时间内获得大量知识，也会非常快速地了解到麻醉医学的重点，但是针对上述问题，这些学生缺少自主学习能力，在学习过程中也缺少独立思考及主动参与，所以说让学生主动学习并培养学生的自主能力才是学习的根本，这样可以锻炼学生的创新意识，由原来的“学会”转化成“会学”。在现在的PBL模式教学方法下，是将问题提出，增加小组谈论问题，并根据问题进行分析，所以说PBL模式是一种快速自学方式，通过学员们围绕着麻醉医学进行研究[1]，引导学生独立思考、快速讨论、自主解决问题，从而促进麻醉医学的快速学习，在PBL模式中老师是该模式下的构建者，通过学员的相互协调完成项目的研究，使得PBL模式在麻醉医学实践中得到广泛运用。在PBL模式中，各项临床实习及综合训练可以快速实行，通过PBL模式可以让学员有效完成学习内容，增进学员的知识水平，这样可以大大增加学员的临时操作技能，在临床过程中让学员快速进入临床状态，本文根据PBL模式探讨麻醉医学的实践作用。
PBL教学法的组织模式：将10位学生和1位老师组成1个研讨小组，并将学生作为此次课题的主体，老师作为幕后工作者，老师也可以作为多个小组的监管，每个小组推举出一个组长进行任务分配，老师对麻醉医学进度进行实时掌握，保证每个小组都可以在规定的时间内完成自身工作，让学员快速掌握麻醉医学知识，通过PBL教学模式，熟练掌握麻醉医学技能，PBL模式可以有效地将知识划分整齐，避免知识被划分得支离破碎。在各个问题探讨过程中，每个学员都要将自身学习的知识进行整合，学生都要将自己的见解和方法相互分享，扩大自身知识经验，明确老师教学知识体系。
PBL方法在临床医学中的实施步骤：要根据老师布置内容进行分析，将问题进行针对性了解，每位学员可以根据医学概念的自身经历进行问题研究，并确定自身学习目标，每位学员根据学习内容进行资料汇总，主动发掘出问题背后的原理，在PBL模式中，每位学员都要快速对问题深入了解，该小组内相互学习，通过老师自身经验来进行讲解，使得每位学员获取最根本的知识，让他们了解麻醉医学的本质[2]，PBL模式下需要学生多提出问题并进行解决，促进大家获取知识、培养能力和积累经验。
问题的设置：在PBL模式下设置问题才是最为关键的部分，在设计问题过程中需要注意几个方面：①在设计问题过程中，要围绕课题进行问题设计;②在设计麻醉医学问题时，要时刻保证患者生命安全及能够快速恢复;③设计问题需要增加学员的学习热情，提高学生们的主观能动性。④在问题推理过程中，让学生不断发现学习主观策略，并将结果及时反馈回来，让学生们学到的知识能够有效实践。
实际案例：对60周岁以上的老年人进行麻醉处理，由于该年龄段的老年人身体各项组织器官都已慢慢退化，一旦进行麻醉处理后，导致身体对手术和麻醉的耐受性都较差，这是学生们遇到较大的难题，其中手术后并发症也随着年龄增大逐渐显示出来，所以通过PBL教学模式下，在手术过程中应该选择何种麻醉方式和麻醉药物，通过学生们大量搜集数据和案例后，该小组通过组建PBL小组进行探讨后，一致选择芬太尼具有良好的镇痛效果，该效果可以运用到全身麻醉，一旦多次注射芬太尼就会导致患者该药物蓄积，往往导致麻醉时间延长，需要继续进行讨论。
PBL教学法的教学效果
在PBL教学模式下，能够激发学员发现自身不足，并使得学员快速发现问题、讨论问题、解决问题。通过老师的引导，不但可以提高学生们学习的热情，也可使得学生们掌握了医学最根本的内容，促进医学等相关内容的巩固[3]。
PBL教学模式下，老师意外发现一些平时不积极主动的学生也快速参与进来，一些学习较好的学员带着较差的学生进行思考及讨论，将平时所欠缺的学习热情都迸发出来，通过此次学习，大大提高了学员主观能动性，PBL教学模式下将学员作为学习主体，改变原有的学习方式，获得的效果截然不同。
PBL教学模式下需要学员相互协作，这样也会大大融洽同学之间的关系，在每一个课题下，通过PBL模式进行指引，取每个学员优点进行汇总，使得课题丰富多彩，促进协调、相互尊重的关系，而PBL教学模式是老师教学反思的主要途径，促进老师教学质量，破除传统观念，提高自身临床水平。
PBL教学模式下的不足及解决方式
PBL教学模式是一种很好的教学方式，与传统教学相比有着很多无法比拟的优点，但是PBL教学也有很多明显不足[4]：①在每个课题发布后，学习内容较慢，进展往往超出预估。②对于分配小组要求较高，每个小组内都会有个别学员不能很好地配合整个小组之间的讨论，导致整个小组不能正常发挥其学习作用。③对于教师要求较高，老师需要认真严密设置问题，并在PBL教学模式下监管各个学习讨论小组，在正确时间进行正确引导，保证学员正常吸收有效知识。
在学习过程中，老师可以提前告诉学生将要探讨的问题，给予学生充足的学习时间，在学生学习过程中，老师立即给予正确引导，对于一些不参与沟通的学员需要进行督促，目的为扬长避短，提高教学质量。
现在在PBL模式下对麻醉医学进行分析是一项创新而又艰巨的任务，对麻醉医学在PBL模式作用下进行分析需不断积累经验并发挥出创造精神。这几年麻醉医学在PBL模式作用下发展较快现在麻醉医学需不断改善并引进技术性人才，增加一些管理手段和创新意识提高整体麻醉医学在PBL模式作用下人员的素质，将这一思想和创新带到医院中，并推广运用，对我国医学界起到积极作用，提高了医务人员的积极性使麻醉医学在PBL模式作用下更上一个台阶。
[1] 姜萍,杨振宁,商庆新,等.PBL教学模式在高等医学教学改革中的应用分析[J].中国中医药信息杂志,2005,12(3):104-105
[2] 任翊.临床教学中用基于问题的学习方法培养学生的自学能力[J].临床和实验医学杂志,2005,4(1):52-53.
[3] 刘晓峰,刘白羽.基于问题学习的问题创设探讨[J].教育技术导刊,2006,(22):4-6
[4]周芳明,王振钺,叶德泳.PBL在美国药学教育中的研究现状[J].药学教育,2003,19(1): 58-60.
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